Диетология - кейс 64 — задача № 64

Правильный ответ: выше среднего с дефицитом массы тела тяжелой степени

• выше среднего с дефицитом массы тела тяжелой степени

  Физическое развитие оценивается на основании показателя роста относительно возраста - при стандартном отклонении Z-score рост/возраст от +2 до +1 – физическое развитие выше среднего.
  
  Дефицит массы тела у детей старше 5 лет оценивается на основании показателя ИМТ относительно возраста - при стандартном отклонении Z-score ИМТ менее, чем -3 – свидетельствует у ребенка о дефиците массы тела тяжелой степени.
  
  Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э.Боровик, К.С.Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агенство. Москва. 2015 г. Глава 17. Оценка нутритивного статуса у детей. с. 526-532.

Правильные ответы: клинический анализ крови; определение уровня витаминов в крови; биохимический анализ крови

• клинический анализ крови

  Проведение клинического анализа крови необходимо с целью исключения воспалительных процессов, диагностики анемии, подтверждения белково-энергетической недостаточности (критерием пищевой недостаточности является снижение уровня лимфоцитов).
  
  Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с.175-179.

• определение уровня витаминов в крови

  По данным исследований специалистов ESPGHAN дети с ДЦП, на фоне неадекватного питания составляют группу риска по дефициту железа и витаминов: витамина D, фолиевой кислоты, витамина B12. Это требует контроля данных показателей в динамике и своевременной коррекции при выявлении дефицита.
  
  Claudio Romano; Myriam van Wynckel; Jessie Hulst; Ilse Broekaert; Jiri Bronsky; Luigi Dall’Oglio; Nataša F. Mis; Iva Hojsak; Rok Orel; Alexandra Papadopoulou; Michela Schaeppi; Nikhil Thapar; Michael Wilschanski; Peter Sullivan; Frédéric Gottrand. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for the Evaluation and Treatment of Gastrointestinal and Nutritional Complications in Children With Neurological Impairment. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 65(2):242–264, AUG 2017.

• биохимический анализ крови

  Биохимический анализ крови используется для оценки пищевого статуса. На фоне дефицита массы тела тяжелой степени необходимо контролировать показатели обмена белка (общий белок, альбумин и короткоживущие белки), показатели липидограммы крови, уровень гликемии и электролитов.
  
  Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с.170-198.
  
  Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э.Боровик, К.С.Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агенство. Москва. 2015 г. Глава 17. Оценка нутритивного статуса у детей. с. 534-535.

Правильные ответы: определение уровня основного обмена методом непрямой калориметрии или с помощью специализированных формул, учитывающих возраст и данные антропометрии; определение состава тела методом биоимпедансометрии; денситометрия

• определение уровня основного обмена методом непрямой калориметрии или с помощью специализированных формул, учитывающих возраст и данные антропометрии

  Для оценки уровня основного обмена применяется непрямая калориметрия. Метод заключается в определении энерготрат в состоянии покоя по скорости потребления кислорода и скорости выделяемого углекислого газа (каждому литру кислорода соответствует определенное количество энергии). На основании полученных показателей проводится оценка скоростей эндогенного окисления белков, жиров и углеводов. По результатам обследования проводится решение вопроса о коррекции рациона с учетом выявленных изменений.
  
  Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с.170-198.
  
  Энтеральное питание у детей. Практическое руководство под редакцией профессора Ю.В. Ерпулёвой. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2019г, с. 18-20.

• определение состава тела методом биоимпедансометрии

  Биоимпедансометрия - метод изучения состава тела, основанный на измерении электрической проводимости биологических тканей, позволяющий по измеренному импедансу (электрическому сопротивлению) оценить количественно различные компоненты состава тела: анализ жировой массы, тощей массы, активной клеточной массы (клетки мышц и органов, нервные клетки) и общего содержания жидкости в организме.Оценка фазового угла позволяет оценить состояние питания и наличие катаболической направленности обмена веществ при снижении показателя менее 4,4. С помощью биоимпедансометрии можно проводить анализ и динамический контроль композиционных составляющих тела с последующей оценкой эффективности нутритивной поддержки и реабилитационных мероприятий.
  
  Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с.170-198.

• денситометрия

  В связи с тем, что остеопения у детей с ДЦП является серьезной проблемой, на фоне неполноценного питания и вынужденного ограничения двигательной активности, необходимо проводить оценку минеральной плотности костной ткани. Эксперты ESPGHAN рекомендуют использовать метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии для оценки минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника и бедренной кости.
  
  Claudio Romano; Myriam van Wynckel; Jessie Hulst; Ilse Broekaert; Jiri Bronsky; Luigi Dall’Oglio; Nataša F. Mis; Iva Hojsak; Rok Orel; Alexandra Papadopoulou; Michela Schaeppi; Nikhil Thapar; Michael Wilschanski; Peter Sullivan; Frédéric Gottrand. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for the Evaluation and Treatment of Gastrointestinal and Nutritional Complications in Children With Neurological Impairment. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 65(2):242–264, AUG 2017.
  
  Henderson RC. Bone density and other possible predictors of fracture risk in children and adolescents with spastic quadriplegia. Dev MedChild Neurol 1997;39:224–7

Правильный ответ: Детский церебральный паралич, спастический тетрапарез. Псевдобульбарный синдром. Тяжелая белково-энергетическая недостаточность. Дефицит массы тела, тяжелой степени (Z-score ИМТ<-3,0). Нарушение минеральной плотности костной ткани: остеопороз. Дефицит витамина D

• Детский церебральный паралич, спастический тетрапарез. Псевдобульбарный синдром. Тяжелая белково-энергетическая недостаточность. Дефицит массы тела, тяжелой степени (Z-score ИМТ<-3,0). Нарушение минеральной плотности костной ткани: остеопороз. Дефицит витамина D

  У ребенка с детским церебральным параличом, имеет место псевдобульбарный синдром, учитывая особенности приема пищи (не жует, длительно держит пищу во рту, поперхивается во время глотания). Нарушение приема пищи сопровождается пищевым дефицитом и тяжелой белково-энергетической недостаточностью, которые сопровождаются дефицитом висцерального и соматического пула белка, а также истощением депо углеводов и жиров, что проявляется при лабораторном обследовании гипопротеинемией, гипохолестеринемией, гипогликемией в утренние часы, остеопорозом, Дефицит соматического пула белка проявляется дефицитом массы тела тяжелой степени (Z-Score ИМТ<-3), за счет снижения всех композиционных составляющих тела по данных биоимпедансометрии.
  
  Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Попоой Т.С., проф. Салтанова А.И. Глава 30: Энтеральное и парентеральное питание при синдроме короткой кишки. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, 553-570 с.

Правильный ответ: гастростому

• гастростому

  Псевдобульбарный синдром и связанные с этим трудности при кормлении; общее время принятия пищи 6 часов в сутки; тяжелая нутритивная недостаточность, вышеописанные нарушения не ограничиваются временным промежутком 3-4 месяца, что является показанием к установке гастростомы.
  
  Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э.Боровик, К.С.Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агенство. Москва. 2015 г. Глава 18.4. Методы энтерального питания. с. 550-551.

Правильный ответ: полуэлементная гиперкалорийная; 100

• полуэлементная гиперкалорийная; 100

  У ребенка с детским церебральным параличом, имеет место псевдобульбарный синдром, проявляющийся нарушением приема пищи (не жует, длительно держит пищу во рту, поперхивается во время глотания). Нарушение приема пищи сопровождается пищевым дефицитом и тяжелой белково-энергетической недостаточностью, которые сопровождаются дефицитом висцерального и соматического пула белка, а также истощением депо углеводов и жиров. Таким образом, продуктом выбора является назначение полуэлементной смеси с полным переводом на энтеральное питание лечебным продуктом через гастростому.
  
  Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э.Боровик, К.С.Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агенство. Москва. 2015 г. Глава 18.2 Специализированные смеси для энтерального питания. с. 544-546.
  
  Энтеральное питание у детей. Практическое руководство под редакцией профессора Ю. В. Ерпулёвой. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2019г, с. 34-37.

Правильный ответ: всех приемов пищи, с полным переводом

• всех приемов пищи, с полным переводом

  При дефиците массы тела тяжелой степени (Z-Score ИМТ <-3) старт нутритивной поддержки осуществляется с полуэлементной энтеральной смеси с постепенным переводом на полное энтеральное питание лечебным продуктом.
  
  В связи с тем, что у ребенка имеет место псевдобульбарный синдром и связанные с этим трудности при кормлении; общее время принятия пищи 6 часов в сутки; тяжелая нутритивная недостаточность, организация энтерального питания должна осуществляться через гастростому.
  
  Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с.170-198.
  
  Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э.Боровик, К.С.Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агенство. Москва. 2015 г. Глава 18. Энтеральная нутритивная поддержка. с. 540-555.

Правильный ответ: с учетом базовой энергетической потребности, мышечного тонуса, физической активности

• с учетом базовой энергетической потребности, мышечного тонуса, физической активности

  Зная показатели основного обмена и двигательную активность ребенка, можно рассчитать индивидуальную потребность в суточной калорийности рациона. Для определения суточных энерготрат у пациентов неврологического профиля возможно использовать метод Крика, учитывающий мышечный тонус, фактор активности и фактор желаемой прибавки веса.
  
  Practical Approach to Pediatric Enteral Nutrition: A Comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition/ ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN, Volume 51, November 1, Juli 2010.
  
  Goulet O. European Journal of Clinical Nutrition (2010) 64, S2–S4; doi:10.1038/ejcn.2010.38 European Society for Clinical Nutrition and Metabolism.

Правильный ответ: назначение препаратов кальция; витамина D в лечебной дозе на фоне нутритивной поддержки и реабилитационных мероприятий

• назначение препаратов кальция; витамина D в лечебной дозе на фоне нутритивной поддержки и реабилитационных мероприятий

  Нарушение двигательной активности и неполноценное питание у ребенка с детским церебральным параличом влияет на снижение минеральной плотности костной ткани. Оптимизация рациона, и подключение препаратов кальция показано с целью улучшения минерализации скелета. Дополнительный прием витамина D в лечебной дозе, а также увеличение объема двигательной активности и физической нагрузки, на фоне приема минеральных комплексов и витамина D способствует улучшению всасывания кальция и его отложению в костной ткани.
  
  Остеопения у детей диагностика, профилактика и коррекция. Пособие для врачей. Щепдягина Л.А., Моисеева Т.Ю., Коваленко М.В. и др. Москва: Союз педиатров России. Научный центр здоровья детей РАМН, 2005 г. с. 17-19.

Правильный ответ: массу тела и базовую энергетическую потребность

• массу тела и базовую энергетическую потребность

  Расчеты потребности детей в жидкости проводятся на массу тела, на поверхность тела и на калорийность (на 100 ккал основного обмена необходимо 100 мл жидкости).
  
  Вельтищев Ю.Е. Ермолаев М.В. Ананенко А.А. Князев Ю.А. Обмен веществ у детей. // Москва «Медицина» 1983. с.27.

Правильный ответ: нормализации нутритивного статуса

• нормализации нутритивного статуса

  Длительность нутритивной поддержки определяется показателями нутритивного статуса, а не временными рамками.
  
  Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с.170-198.
  
  Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э.Боровик, К.С.Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агенство. Москва. 2015 г. Глава 17. Оценка нутритивного статуса у детей. с. 525-536.

Правильный ответ: антропометрических методов

• антропометрических методов

  Ключевым методом оценки нутритивного статуса ребенка при физикальном обследовании является антропометрия в динамике, в ходе которой определяют массу тела, длину/рост, толщину кожных складок над трицепсом, над бицепсом, под лопаткой, окружность средней трети плеча. Динамика антропомотрических показателей свидетельствует о восстановлении соматического пула белка.
  
  Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с.170-198.