Судебно-психиатрическая экспертиза - кейс 5 — задача № 5
Судебно-психиатрическая экспертиза
Больная Н., 49 лет. В психоневрологический диспансер поступил выписной эпикриз из психиатрического стационара, в котором содержится информация о вступившем в силу решении суда о прекращении исполнения принудительного лечения в отношении Н., в связи с чем больная выписана из психиатрического отделения общего типа. При выписке даны рекомендации о наблюдении психиатром по месту жительства. Н. находится в кабинете участкового психиатра. Решаются вопросы: диагностики психического расстройства; соотв...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Н., 49 лет. В психоневрологический диспансер поступил выписной эпикриз из психиатрического стационара, в котором содержится информация о вступившем в силу решении суда о прекращении исполнения принудительного лечения в отношении Н., в связи с чем больная выписана из психиатрического отделения общего типа. При выписке даны рекомендации о наблюдении психиатром по месту жительства. Н. находится в кабинете участкового психиатра. Решаются вопросы: диагностики психического расстройства; соответствия реализованных мер по предупреждению общественной опасности психическому состоянию Н.; наличия связи психического расстройства Н. с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц; определения факторов, способствующих общественной опасности Н.; выбора эффективных мер предупреждения повторного противоправного поведения больной Н.
Жалобы
Жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания
В школе начала обучаться с 8 лет, дважды дублировала 1 класс. После окончания 4 класса учебу оставила. Из характеризующего материала следует, что с детского возраста Н. была «агрессивной, конфликтной, нарушала школьную дисциплину». До 1992 г. проживала совместно с родителями, после их смерти – одна. На непродолжительное время трудоустраивалась мойщицей посуды, гардеробщицей, увольнялась в связи с конфликтами. С 1993 г. состоит под наблюдением в психоневрологическом диспансере, установлена 2 группа инвалидности бессрочно. От рекомендованного участковым психиатром лечения отказывалась. На протяжении жизни отмечались нарушения поведения, конфликты с окружающими. Дважды привлекалась к уголовной ответственности за нанесение телесных повреждений и угрозу убийством. На протяжении последних нескольких лет злоупотребляла алкоголем, проживала с сожителем, конфликтовала с ним. 05.04.2012 г. Н. нанесла сожителю проникающее ножевое ранение в брюшную полость, привлекалась к уголовной ответственности по ст. 111 ч. 1 УК РФ. В ходе следствия ей проведена амбулаторная комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза, по заключению которой признана вменяемой, приговорена к 2,5 годам лишения свободы с испытательным сроком один год. 10.09.2015 г. Н. в состоянии алкогольного опьянения вновь нанесла тяжкие телесные повреждения сожителю. Решением суда Н. была признана невменяемой, направлена на ПЛ в медицинской организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях общего типа. При поступлении в стационар 10.01.2016 г. психическое состояние больной характеризовалось выраженными аффективными расстройствами с дисфориями, повышенной раздражительностью, агрессивностью, конфликтностью, грубым психопатоподобным поведением на фоне интеллектуально-мнестического снижения и нарушения критики. Гигиенически была запущена, за собой не ухаживала. На фоне проведения медикаментозной терапии (нейролептиками, нормотимиками, ноотропами) и реабилитационных мероприятий (групповая психокоррекционная работа с психологом, трудотерапия, рациональная психотерапия) наблюдалась положительная динамика: сгладились выраженные эмоционально-волевые расстройства с психопатоподобным поведением. Н. соблюдала режим психиатрического стационара, участвовала в трудовых процессах. Решением суда от 15.07.2017 г. принудительное лечение было отменено.
Анамнез жизни
Данные о наследственной отягощенности, раннем периоде развития отсутствуют. Имеет начальное образование. Ранее судима. Не замужем, детей нет. Проживала с сожителем, не работала.
Объективный статус
Психическое состояние. В окружающем и собственной личности ориентирована правильно. Держится естественно, на вопросы отвечает в плане заданного, преимущественно односложно. Словарный запас беден, отмечаются повторы слов. Сообщает, что на фоне лечения состояние улучшилось - уменьшились головные боли, головокружение, стала спокойнее. Не отрицает употребление алкогольных напитков, однако заявляет, что может длительное время обходиться без них. В процессе беседы легко раздражается, повышает голос при обсуждении неблагоприятно характеризующих ее аспектов жизни. Не скрывает происходившие ссоры между ней и сожителем; поясняет, что он «часто был пьяным, мог вещи из квартиры продать, выгоняла его, наносила повреждения». Заявляет, что «сейчас он закодировался - не буду больше ссориться». Утверждает, что будет принимать поддерживающее лечение. Хорошо ориентируется в бытовых вопросах. Интеллектуальный уровень низкий. Память снижена. Мышление конкретное, обстоятельное. Суждения поверхностные. Эмоциональные реакции неустойчивые, имеется склонность к повышенной раздражительности, конфликтности, импульсивным поступкам. Психотической симптоматики в виде бреда, галлюцинаций не выявлено. Критика к своему состоянию, совершенному правонарушению нарушена.
При психологическом исследовании на фоне невысокого интеллектуального развития, снижения критического отношения к своему состоянию выявляется низкий уровень выполнения основных мыслительных операций, преимущественно по конкретным признакам. Коэффициент умственного развития 61. Мнестические функции снижены. При этом отмечается достаточная ориентированность в бытовых ситуациях. Больной недоступно оперирование условными смыслами, а также установление причинно-следственных отношений на наглядном материале. Личностные особенности Н. характеризуются преобладанием внешнеобвиняющих тенденций, затрудненной социальной адаптацией, недоверчивостью при недостаточной оценке намерений окружающих, устойчивостью собственного, достаточно субъективного мнения.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Умственная отсталость легкой степени со значительными нарушениями поведения
Простой тип шизофрении, непрерывный тип течения, психопатоподобный дефект
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Умственная отсталость легкой степени со значительными нарушениями поведения
- Умственная отсталость легкой степени со значительными нарушениями поведения
Н. с раннего детства отставала в физическом и психическом развитии, наблюдались выраженные нарушения поведения. Ее мышление конкретное. Критика к своему состоянию нарушена. Коэффициент умственного развития 61, что соответствует умственной отсталости легкой степени. При проведении психологического обследования выявляется низкий уровень выполнения основных мыслительных операций, преимущественно по конкретным признакам. При этом отмечается достаточная ориентированность в бытовых ситуациях. Пациентке недоступно оперирование условными смыслами, а также установление причинно-следственных отношений на наглядном материале.
Данные характеристики имеющейся у Н. психической патологии соответствуют критериям диагностики легкой степени умственной отсталости со значительными нарушениями поведения.
Международная классификация болезней (10-ый пересмотр) Класс V Психические расстройства и расстройства поведения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: активное диспансерное наблюдение
- активное диспансерное наблюдение
Больная с хроническим психическим расстройством имела ряд факторов риска общественной опасности (выраженные нарушения поведения и эмоциональной сферы, отсутствие приверженности лечению, злоупотребление алкоголем, асоциальный образ жизни), которые в совокупности определяли ее склонность к совершению общественно опасных действий. Данный факт является основанием для применения специальных мер профилактики - установления за Н. активного диспансерного наблюдения.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»;
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не обоснованным
- не обоснованным
В соответствии с действующим законодательством прекращение применения принудительной меры медицинского характера осуществляется судом в случае такого изменения психического состояния лица, при котором отпадает необходимость в применении ранее назначенной меры - при отсутствии связи психического расстройства с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц. У Н. сохраняется эмоциональная неустойчивость со склонностью к повышенной раздражительности, конфликтности, импульсивным поступкам, дисфорическим состояниям; больная социально дезадаптирована, имеет склонность к злоупотреблению алкоголем. Это свидетельствует о сохранении связи психического расстройства Н. с возможностью причинения иного существенного вреда, угрозой для окружающих, определяет необходимость применения поэтапной (ступенчатой) отмены принудительного лечения с изменением его вида со стационарного на амбулаторный.
Статьи 97, 102 Уголовного кодекса Российской Федерации
Методические основы судебно-психиатрической оценки общественной опасности и выбора вида принудительных мер медицинского характера: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2019. – 32 с.;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нарушения поведения и эмоциональной сферы
- нарушения поведения и эмоциональной сферы
Наличие в клинической картине психического расстройства нарушений поведения и эмоциональной сферы является фактором риска противоправного поведения больных, что отражено в руководствах по психиатрии и судебной психиатрии, а также в нормативных актах МЗ РФ. Актуальность данного фактора для Н. подтверждается данными анамнеза и объективного статуса: она конфликтовала с окружающими, была агрессивна; совершала правонарушения, вела асоциальный образ жизни. Психическое состояние характеризуется аффективными расстройствами с повышенной раздражительностью, конфликтностью, нарушением критики.
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами";
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.;
Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: активном диспансерном наблюдении
- активном диспансерном наблюдении
Больная с хроническим психическим расстройством имеет ряд факторов риска общественной опасности (эмоциональные нарушения с раздражительностью, конфликтностью, нарушением критики, социальная дезадаптация, асоциальный образ жизни), которые в совокупности определяют ее склонность к совершению общественно опасных действий. Ранее она неоднократно совершала противоправные действия. Данные факты являются основанием для применения специальных мер профилактики - установления за Н. активного диспансерного наблюдения.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: склонности к общественно опасным действиям
- склонности к общественно опасным действиям
Больная с хроническим психическим расстройством имеет ряд факторов риска общественной опасности (эмоциональные нарушения с раздражительностью, конфликтностью, нарушением критики, социальная дезадаптация, асоциальный образ жизни), которые в совокупности определяют ее склонность к совершению общественно опасных действий. Данный факт является основанием для применения специальных мер профилактики - установления за Н. активного диспансерного наблюдения на основании
Приказа Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эмоциональной неустойчивости с нарушением контроля поведения
- эмоциональной неустойчивости с нарушением контроля поведения
Наличие в клинической картине психического расстройства нарушений поведения и эмоциональной сферы является фактором риска противоправного поведения больных, что отражено в руководствах по психиатрии и судебной психиатрии, а также в нормативных актах МЗ РФ. Актуальность данного фактора для Н. подтверждается данными анамнеза и объективного статуса: она конфликтовала с окружающими, была агрессивна, вела асоциальный образ жизни; у нее сохраняется эмоциональная неустойчивость со склонностью к раздражительности, импульсивности.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»;
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами. М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: совершение в прошлом общественно опасных действий
- совершение в прошлом общественно опасных действий
Совершение в прошлом противоправных действий является фактором риска повторного противоправного поведения больных, что отражено в руководствах по психиатрии и судебной психиатрии, а также в нормативных актах МЗ РФ. Актуальность данного фактора для Н. подтверждается данными анамнеза о привлечении к уголовной ответственности за совершение правонарушений, направленных против личности.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»;
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сохраняется
- сохраняется
Из описания психического состояния Н. следует, что у нее имеются значительные изменения эмоционально-волевой сферы: эмоциональная неустойчивость с раздражительностью, конфликтностью, нарушением контроля над поведением, выраженный дефицит навыков планирования, прогнозирования деятельности; критика к своему состоянию и совершенному правонарушению нарушена. Больная социально дезадаптирована - не имеет родных и близких, склонна к злоупотреблению алкоголем, асоциальному образу жизни. Совокупность перечисленных факторов риска свидетельствует о наличии связи психического расстройства Н. с возможностью причинения иного существенного вреда, опасностью для других лиц – то есть о сохранении потенциальной общественной опасности больной.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами";
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.;
Уголовный кодекс Российской Федерации (часть 2 статьи 97)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не реже одного раза в месяц
- не реже одного раза в месяц
Из данных анамнеза и объективного статуса больной Н. следует, что она имеет ряд факторов риска общественной опасности (эмоциональная неустойчивость с раздражительностью, конфликтностью, нарушением контроля над поведением, социальная дезадаптация), которые в совокупности определяют ее склонность к совершению общественно опасных действий. Данный факт является основанием для применения специальных мер профилактики - установления за Н. активного диспансерного наблюдения. Лица с психическими расстройствами, включенные в группу активного диспансерного наблюдения, обследуются врачом-психиатром психоневрологического диспансера не реже одного раза в месяц.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комплексное применение психофармакотерапии и психосоциальной реабилитации
- комплексное применение психофармакотерапии и психосоциальной реабилитации
С учетом наличия у Н. комплекса факторов риска общественно опасного поведения, значимыми среди которых являются эмоциональная неустойчивость с раздражительностью, конфликтностью, нарушением контроля над поведением; социальная дезадаптация со склонностью к злоупотреблению алкоголем, асоциальному образу жизни, для предупреждения повторных противоправных действий больной необходимо совместное применение биологической терапии, психологической коррекции и реабилитации.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами";
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нарушений поведения
- нарушений поведения
Наличие в клинической картине психического расстройства нарушений поведения является фактором риска противоправного поведения больных, что отражено в руководствах по психиатрии и судебной психиатрии, а также в нормативных актах МЗ РФ. Как следует из анамнеза Н., у нее имелись выраженные нарушения поведения с агрессией к окружающим, асоциальным образом жизни, в настоящее время контроль над поведением также недостаточен, что определяет склонность Н. к общественно опасным действиям и является основанием продолжения активного диспансерного наблюдения. Для его отмены данная симптоматика должна быть полностью купирована.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами";
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)