Судебно-психиатрическая экспертиза - кейс 6 — задача № 6

Правильный ответ: клинический

• клинический

  Диагноз БАР устанавливается исключительно на основании клинической картины. Не существует каких-либо лабораторных или
  инструментальных исследований, которые могли бы помочь установить диагноз БАР. Поэтому диагностика основывается на выявлении соответствующих жалоб больного, клинической психиатрической оценке текущего статуса пациента, изучении субъективных (со слов пациента) и объективных (со слов родственников пациента или его ближайшего окружения) анамнестических данных. +
  Важнейшим фактором диагностики является сбор субъективных и объективных анамнестических сведений, направленных на выявление аффективных фаз (депрессий и маний) на протяжении жизни с оценкой их тяжести, частоты, степени влияния на социальную адаптацию пациента, а также выявление и характеристика интермиссий или ремиссий. Крайне важным для диагностики является исключение причинно-следственной связи в развитии аффективных фаз с приемом ПАВ или какими-либо соматическими заболеваниями.
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 11. Заболевания аффективного спектра. С. 633-822.
  
  (1)

Правильный ответ: {nbsp}The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS)

• {nbsp}The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS)

  В настоящий момент не существует скрининговых инструментов для диагностики БАР, которые можно было бы назвать «золотым стандартом», однако имеются шкалы, которые достаточно точно позволяют выявить те или иные расстройства, характерные для БАР. Основными инструментами для выявления БАР являются опросники Mood Disorder Questionnaire (MDQ), Hypomania Checklist (HCL-32) и
  шкала Bipolar Spectrum Diagnostic Scale (BSDS).
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 11. Заболевания аффективного спектра. С. 633-822.
  
  (1)

Правильный ответ: Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии

• Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии

  Расстройство, характеризующееся повторными (по крайней мере двумя) эпизодами, при которых настроение и уровень активности значительно нарушены. Эти изменения заключаются в том, что в некоторых случаях отмечается подъем настроения, повышенная энергичность и активность (мания или гипомания), в других снижение настроения, пониженная энергичность и активность (депрессия). Выздоровление обычно полное между приступами (эпизодами), а заболеваемость как у мужчин, так и у женщин примерно одинакова, в отличие от других расстройств настроения. Поскольку больные, страдающие повторными эпизодами мании сравнительно редко встречаются и могут напоминать (по семейному анамнезу, преморбидным особенностям, времени начала заболевания и прогнозу) тех, у которых бывают также хотя бы редкие эпизоды депрессии, эти больные должны квалифицироваться как биполярные (F31.8). Маниакальные эпизоды обычно начинаются внезапно и длятся от 2 недель до 4-5 месяцев (средняя продолжительность эпизода около 4-х месяцев). Депрессии имеют тенденцию к более продолжительному течению (средняя продолжительность около 6 месяцев), хотя редко более года (исключая больных пожилого возраста). И те, и другие эпизоды часто следуют за стрессовыми ситуациями или психическими травмами, хотя их наличие не является обязательным для постановки диагноза. Первый эпизод может возникнуть в любом возрасте, начиная с детства и кончая старостью. Частота эпизодов и характер ремиссий и обострений весьма разнообразны, но ремиссии имеют тенденцию к укорачиванию с возрастом, а депрессии становятся чаще и продолжительнее после среднего возраста. Хотя прежняя концепция "маниакально-депрессивного психоза" включала больных, которые страдали только от депрессии, термин "МДП" теперь используется в основном как синоним биполярного расстройства. +
  Включаются: маниакально-депрессивный психоз с маниакально-бредовым состоянием, биполярный тип; маниакально-депрессивный психоз с депрессивно-бредовым состоянием, биполярный тип; маниакально-депрессивное заболевание; маниакально-депрессивная реакция; приступообразная шизофрения с биполярным аффектом, маниакально-бредовое состояние; приступообразная шизофрения с биполярным аффектом, депрессивно-бредовое состояние. Исключаются: биполярное расстройство, единичный маниакальный эпизод (F30.-); циклотимия (F34.0).
  
  Международная классификация болезней 10-пересмотра.
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 11. Заболевания аффективного спектра. С. 633-822.
  
  (1)

Правильный ответ: депрессивный

• депрессивный

  Типичная депрессия характеризуется классическими проявлениями (депрессивная триада): плохое настроение (гипотимия), моторная и идеаторная заторможенность. Депрессивным состояниям (особенно легким - циклотимическим) присущи колебания настроения в течение суток с улучшением общего состояния, уменьшением интенсивности депрессии в вечернее время, малой выраженностью идеаторной и моторной заторможенности. При тех же маловыраженных депрессиях можно констатировать у больных чувство немотивированной неприязни к близким, родным, друзьям, постоянное внутреннее недовольство и раздражение. Чем тяжелее депрессия, тем менее выражены колебания настроения в течение дня. Для депрессий характерны также расстройства сна: бессонница, неглубокий сон с частыми пробуждениями или отсутствие чувства сна. Депрессиям свойствен и ряд соматических расстройств: больные выглядят
  постаревшими, у них повышается ломкость ногтей, ускоряется выпадение волос, замедляется пульс, возникают и становятся частыми запоры, нарушается менструальный цикл и часто появляется аменорея, пропадает аппетит (пища - «как трава»), в результате чего больные едят через силу и у них уменьшается масса тела.
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 8. Основные психопатологические синдромы. С. 281-315.
  
  (1)

Правильный ответ: ранние пробуждения

• ранние пробуждения

  Специфические расстройства сна при депрессии:
  
  * Ранние пробуждения (поздняя инсомния) - специфичный симптом.
  
  • Улучшение параллельно редукции симптомов депрессии.
  
  • Гиперсомния характерна для атипичной депрессии.
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 11. Заболевания аффективного спектра. С. 633-822.
  
  (1)

Правильный ответ: нормотимики

• нормотимики

  При БАР, независимо от фазы и этапа заболевания, препаратами первого выбора являются нормотимики, которые обязательно должны назначаться уже на начальных этапах с последующим непрерывным приемом на протяжении жизни. Эта группа включает в себя традиционно применяющиеся лития карбонат, вальпроевую кислоту, карбамазепин и ламотриджин.
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 11. Заболевания аффективного спектра. С. 633-822.
  
  (1)

Правильный ответ: нормотимиков

• нормотимиков

  Хорошо известно, что профилактическая терапия проводится с использованием препаратов нормотимического действия. Несмотря на пополнение в последние годы этой группы АВП, наиболее часто используемыми в практике остаются лития карбонат и нормотимики-антиконвульсанты - вальпроевая кислота, карбамазепин и ламотриджин. Их эффективность подтверждена не только результатами исследований, но и многолетней клинической практикой.
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 11. Заболевания аффективного спектра. С. 633-822.
  
  (1)

Правильный ответ: кветиапин

• кветиапин

  Препаратами первой линии в купирующей терапии БД легкой и умеренной тяжести являются нормотимики и кветиапин. В связи с ограниченной эффективностью солей лития для купирующей терапии БД более обосновано применение антиконвульсантов. С учетом последующего профилактического этапа терапии в случае преобладания в течении заболевания маниакальных фаз предпочтение следует отдавать вальпроату, а депрессивных - ламотриджину. Доказательная база для карбамазепина хуже, его применение при БД оправданно только, если пациент уже принимает данный препарат в качестве профилактической терапии. Если пациент уже получает нормотимик, рекомендуется попытка увеличения его дозы, присоединение кветиапина, добавление второго нормотимика или комбинации ОЛЗ{plus} ФЛУ.
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 11. Заболевания аффективного спектра. С. 633-822.
  
  (1)

Правильный ответ: амбулаторно (в группе лечебно-консультативной помощи)

• амбулаторно (в группе лечебно-консультативной помощи)

  Лица, страдающие психическими расстройствами, имеют право на психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства. +
  Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом-психиатром при самостоятельном обращении лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе или с его согласия. Диспансерное наблюдение может устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями.
  
  Закон «О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании», ст. 5, 26, 27.
  
  Стационарное лечение показано при состояниях декомпенсации и появлении продуктивных психопатологических расстройств на фоне психоорганического синдрома.
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 14. Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства. С. 889-1108.
  
  (1)

Правильный ответ: 5

• 5

  При устойчивом эффекте лечение продолжается неопределенно долго. Попытка прекращения терапии возможна не ранее 5 лет стабильной ремиссии и только по инициативе пациента, при его настойчивом желании, либо в случае планируемой беременности у женщин, в случае, если потенциальный риск для плода превышает
  пользу от продолжения терапии. Нужно предупредить пациента о высоком риске обострения и постараться убедить в необходимости продолжения терапии неопределенно долго.
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 11.Заболевания аффективного спектра.
  
  (1)

Правильный ответ: 1

• 1

  БАР имеет высокую распространенность, которая составляет в среднем около 1% в популяции (Hwu H.G. et al., 1989; Wittchen H.U. et al., 1992; Hirschfeld R.M. et al., 2002; Kessler R.C. et al., 1994). Риск его развития в течение жизни, по некоторым данным, достигает 3-5% (Kessler R.C. et al., 1994), а с учетом субсиндромальных
  форм - 7-12% (Angst J. et al., 2003).
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 11. Заболевания аффективного спектра. С. 633-822.
  
  (1)

Правильный ответ: альтернирующий

• альтернирующий

  Варианты клинического течения БАР. +
  Альтернирующее течение - характеризуется наступлением эутимного периода после очередной аффективной фазы. Аффективные фазы, как правило, развиваются аутохтонно и имеют тенденцию к спонтанному разрешению. Интермиссия, формирующаяся вслед за завершением фазы, характеризуется эутимным настроением и появлением критики к перенесенному болезненному эпизоду. Социальная дезадаптация больных определяется прежде всего частотой развивающихся обострений, их длительностью и степенью тяжести +
  Континуальное течение - отсутствие интермисcий, непрерывная смена фаз. Возможен переход альтернирующего течения в континуальное при спонтанном утяжелении болезни или при ошибочной фармакотерапии. Даже при таком неблагоприятном развитии заболевания иногда возможно становление довольно
  длительных эутимных периодов. +
  Быстроциклическое течение - один из наиболее неблагоприятных вариантов течения заболевания, определяется развитием не менее 4 аффективных фаз в течение одного года. +
  Ультрабыстрые циклы - развитие 4 или более аффективных фаз в течение одного месяца. +
  Ультра-ультрабыстрые циклы - возникающие в течение одного дня, которые практически невозможно отличить от персистирующего, крайне неустойчивого смешанного аффективного состояния.
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 11. Заболевания аффективного спектра. С. 633-822.
  
  (1)