Судебно-медицинская экспертиза - кейс 36 — задача № 36

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Обстоятельства дела

24.12. в квартире был обнаружен труп гр-на Г., 46 лет. «… квартира № 50 расположена в доме № 2 … В квартире по всей площади разбросаны различные предметы и документы, в том числе продукты питания в заводских упаковках блоками, запечатанными в полиэтилен. Наблюдается общий беспорядок, определить нарушено ли положение вещей не представляется возможным. На момент осмотра, труп лежит на диване на спине, правая верхняя конечность отведена в сторону в плечевом суставе под углом в 30 градусов, согнута в локтевом суставе почти под прямым углом. Левая верхняя конечность отведена в сторону в плечевом суставе под углом 60 градусов, согнута в локтевом суставе под углом 70 градусов. Нижние конечности выпрямлены и разведены в тазобедренных суставах под углом 40 градусов, чуть согнуты в коленных суставах, стопы ротированы кнаружи. На трупе надето: свитер полушерстяной крупной вязки темно-серого цвета, брюки спортивные синтетические темно-синего цвета, трусы синтетические серо-зеленого цвета. Трупные явления зафиксированы на 18 часов 40 минут. Кожный покров на большем протяжении серо-зеленовато-коричневого цвета, с отслоением эпидермиса в виде пузырей, наполненных гнилостной жидкостью в областях шеи и газами. Трупное окоченение отсутствует во всех исследуемых группах мышц. Трупные пятна не различимы. Ректальная температура и реакция скелетной мускулатуры на механические раздражители не определялись ввиду выраженных гнилостных изменений трупа. температура воздуха на уровне трупа +24 °С, окна на момент осмотра в квартире зарыты. Волосы на голове отторгаются при легком потягивании пальцами. Кожа дистальных фаланг пальцев кистей рук темно-бурого цвета, плотная, морщинистая. Труп мужчины правильного телосложения, удовлетворительного питания, на волосистой части головы видимых повреждений нет, кости лицевого и мозгового черепа на ощупь целые, веки приоткрыты, вздуты, роговицы мутные плотные, коричневато-серого цвета. Из полости носа и рта выступает гнилостная жидкость. На шее видимых повреждений нет, ребра на ощупь целые, кости конечностей на ощупь целые, каких-либо видимых повреждений при частичном раздевании трупа не обнаружено…»

Катамнез заболевания

Не известен

Катамнез жизни

Из показаний соседки: «По соседству в кв. 50 проживает одинокий мужчина Г. Последний раз я видела его давно. С 21.12. пошел запах трупный из кв. 50…по подъезду. Жители также мне сообщили по данному поводу, я … сообщила в полицию…»

Исследовательская часть

Наружное исследование

На трупе надето: 1. Свитер темно-серый, вязаный, шерстяной. 2. Брюки трикотажные, синие, спортивные. 3. Трусы хлопчатобумажные зеленые. В области ластовицы обильно испачканы каловыми массами. Вся одежда со следами длительного ношения, неопрятная, пропитана грязно-буро-коричневой гнилостной жидкостью. Труп мужчины правильного нормостенического телосложения, удовлетворительного питания, длиной 195 см. Кожный покров на всем протяжении неравномерного грязно-серо-зелено-коричневого цвета с обширными участками отслойки эпидермиса в виде грязно-серых дряблых лоскутов, обнажающих влажную западающую грязно-серо-зеленую поверхность; местами эпидермис вздут в виде пузырей, заполненных гнилостными газами или грязно-бурой мутной гнилостной жидкостью. Трупные пятна не определяются на фоне гнилостно измененного кожного покрова. Мягкие ткани увеличены в объеме, кожный покров напряжен, при надавливании ощущается крепитация гнилостных газов в подкожной жировой клетчатке. Трупное окоченение отсутствует во всех группах мышц. Проба на мышечную возбудимость не проводилась. Трупные явления зафиксированы в 10 часов 32 минуты. Волосы темно-русые с проседью, длиной до 15 см во всех областях, лобно-теменно-затылочные залысины не выражены. Волосы легко отделяются при потягивании. Повреждений на волосистой части головы нет. Кости свода черепа, лицевого скелета, хрящи носа и ушных раковин на ощупь целы. Лицо симметричное, кожный покров его грязно-зелено-коричневый, мягкие ткани век, губ, увеличены в объеме. Глаза приоткрыты, соединительные оболочки век грязно-серые, влажные, без кровоизлияний, сосудистая сеть не выражена. Глазные яблоки в виде подсохших сероватых лоскутов. Цвет радужных оболочек и зрачки не определяются. В отверстиях наружных слуховых проходов выделений нет. В отверстиях носа и рта имеются следы грязно-буро-красной жидкости. Рот приоткрыт. Промежуточная часть губ подсохшая грязно-буро-коричневая, без повреждений. Слизистая преддверия рта влажная грязно-серо-зеленая, без повреждений. В полости рта умеренное количество буро-красной мутной жидкости. Зубы естественные, единичные отсутствуют, лунки их заращены, сглажены. Кончик языка выступает за линию смыкания зубов. Шея цилиндрической формы, развита пропорционально голове и туловищу, без видимых повреждений. Грудная клетка цилиндрическая, симметричная. Передняя брюшная стенка симметричная, вздута, на уровне реберных дуг. Наружные половые органы сформированы правильно. Крайняя плоть полностью прикрывает головку полового члена, легко сдвигается, обнажая грязно-синюшно-фиолетовую слизистую головки, повреждений, рубцов, язв на головке полового члена и внутреннем листке крайней плоти нет, из наружного отверстия мочеиспускательного канала при сдавливании выделений нет. Мошонка раздута гнилостными газами, кожа ее грязно-коричневого цвета, оба яичка в мошонке, легко подвижны. Заднепроходное отверстие зияет, повреждений не имеет, кожа вокруг испачкана калом. Доступные пальпации кости позвоночного столба, таза и конечностей на ощупь целы, без патологической подвижности и деформаций. Суставы анатомически правильной конфигурации. Повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено

Внутреннее исследование

Внутренняя поверхность кожно-мышечного лоскута головы грязно-розовая, блестящая, гладкая, без кровоизлияний, сосуды не расширены. Височные мышцы с поверхности и на разрезах влажные, блестящие, без повреждений и кровоизлияний. Кости свода черепа распилены углообразным распилом. Поперечный размер черепа 14,5 см, продольный 18,0 см. Толщина костей черепа на уровне распила: лобная 0,5 см, затылочная 0,5 см, височные по 0,3 см. Кости свода и основания черепа целы. Твердая мозговая оболочка грязно-серо-розовая, не повреждена, местами плотно подпаяна к костям свода черепа, зернистого вида по ходу сосудов, умеренно напряжена, в синусах следы кровянистой маслянистой жидкости. Над и под твердой мозговой оболочкой кровоизлияний не обнаружено. Головной мозг представлен бесструктурными кашицеобразными серовато-зеленоватыми (местами розовато-зеленоватыми) массами без различимых следов крови. Артерии основания мозга спавшиеся, гладкие, без бляшек. В просветах артерий следы кровянистой маслянистой жидкости. Для исследования мягких тканей и внутренних органов грудной клетки и живота, произведён вертикальный разрез по средней линии от нижнего края щитовидного хряща до лобковой области, в обход пупочного кольца слева. В мягких тканях шеи кровоизлияний нет. В просветах яремных вен и сонных артерий следы грязно-красной жидкости. Сонные артерии проходимы, внутренняя их оболочка с выраженным грязно-красным прокрашиванием и единичными мягкими серовато-белесоватыми плоскими бляшками, надрывов внутренней оболочки нет. Лимфатические узлы шеи не различимы на фоне гнилостно измененных мягких тканей. Мышцы груди и живота серовато-красного цвета, влажные, без кровоизлияний. Ребра пересечены по хрящевой части, грудина удалена. Толщина подкожной жировой клетчатки на уровне грудины 0,5 см, пупочного кольца 0,7 см. Внутренние органы расположены правильно. Большой сальник прикрывает около 1/3 тонкой кишки. Толстая кишка и желудок резко вздуты газами. В проекции солнечного сплетения кровоизлияний нет. Правый и левый купола диафрагмы расположены на уровне 4-го и 5-го межреберий соответственно. Подмышечные и паховые лимфоузлы не различимы на фоне гнилостно измененных мягких тканей. В брюшной и плевральных полостях имеется по 150 мл мутной грязно-желто-буроватой маслянистой жидкости, в брюшной полости спаек нет. В плевральных полостях (больше справа) в проекции верхних долей по задней поверхности имеются плотные белесоватые спайки. Брюшина и пристеночная плевра гладкая, тусклая с выраженным зелено-красным прокрашиванием. Перед выделением комплекса внутренних органов наложены двойные лигатуры на пищевод, желудок, кишечник в целях предотвращения механического перемещения их содержимого. Внутренние органы извлечены единым органокомлексом по методике Шора и исследованы разрезами раздельно по методу Лютеля. Межреберные промежутки рассечены - все ребра целы, кровоизлияний в межреберных мышцах нет. Слизистая языка серо-коричневая, подсохшая, тусклая, сосочковый аппарат умеренно развит, мышцы языка на разрезе красно-коричневого цвета, без кровоизлияний. Небные миндалины грязно-красные, мягкие, без повреждений и кровоизлияний. Подъязычная кость и хрящи гортани целы, без кровоизлияний. Вход в глотку и гортань свободен, слизистая синюшно-фиолетовая, блестящая, гладкая. Голосовая щель разомкнута, складки её серые, гладкие, тусклые. Доли щитовидной железы размерами по 5,0×1,5×1,0 см, дряблые, грязно-серо-красные со стертым рисунком строения. Паращитовидные железы не определяются. В пищеводе следы серовато-розовой вязкой слизи, слизистая грязно-серо-розовая, тусклая, со сглаженной складчатостью, вздута гнилостными газами. В трахее и крупных бронхах в просвете следы грязно-красной вязкой слизи, слизистая грязно-темно-красная, тусклая. Лимфатические узлы корней лёгких и раздвоения трахеи размерами до 2,0×0,5×1,0 см, плотно-эластичные, серо-черные. Легочная плевра тонкая, гладкая, вздута гнилостными газами в виде дряблых пузырей. Масса легких 650 г и 305 г. Легкие спавшиеся, выполняют плевральные полости на 1/2, неравномерной плотности. Левое легкое на всем протяжении, а также нижняя и средняя доли правого легкого дряблые, на разрезах грязно-красные, с поверхности разрезов стекает небольшое количество грязно-коричневой вязковатой жидкости. Верхняя доля правого легкого практически на всем протяжении неравномерной плотности, где на фоне практически бесструктурных кашицеобразных грязно-серо-красных масс определяются более плотные сероватые участки, размерами до 5,0×5,0×4,0 см. С поверхности разрезов стекает умеренное количество грязно-серо-розовой мутной густой жидкости. Стенки бронхов в области корней несколько утолщены, уплотнены, в просветах умеренное количество серо-красной вязкой слизи, слизистая грязно-серая, не изменена. Ветви и ствол легочной артерии проходимы, внутренняя оболочка их гладкая, блестящая. Клетчатка переднего средостения без кровоизлияний. Вилочковая железа не определяется на фоне гнилостно измененных мягких тканей. Произведен продольный разрез передней стенки околосердечной сумки, в её полости следы мутной грязно-розовой жидкости. Внутренняя поверхность сердечной сумки гладкая, тусклая с грязно-красным прокрашиванием. Сердце уплощенной конусовидной формы, размерами 9,5×11,0×4,5 см, дряблое, распластывается, гладкое, с умеренным количеством жировой ткани, преимущественно по передней поверхности, масса 110 г. Верхушка сердца закруглена. Эпикард гладкий, на большем протяжении вздут гнилостными газами, полупрозрачный, с неравномерно выраженным грязно-красным прокрашиванием. Сердце вскрыто по току крови. Устья венечных артерий свободны. Венечные артерии местами спавшиеся, стенки тонкие, с грязно-красным прокрашиванием. Тип кровоснабжения средне-правый. Камеры сердца расширены, содержат следы маслянистой кровянистой жидкости. Эндокард гладкий, с выраженным грязно-красным прокрашиванием. Клапанный аппарат сформирован правильно. Створки двух- и трехстворчатого, аортального клапана, клапана легочного ствола полупрозрачные, с грязно-красным прокрашиванием, эластичные. Периметр аортального клапана 7,0 см, трехстворчатого клапана 14,0 см, периметр митрального клапана 11,0 см. Мясистые трабекулы и сосочковые мышцы не утолщены. Сухожильные хорды утолщены, не укорочены. Мышца сердца дряблая, грязно-красная, без кровоизлияний. Толщина миокарда левого желудочка 1,0 см, правого - 0,2 см, межжелудочковой перегородки – 0,8 см. Интима аорты гладкая с выраженным грязно-красным прокрашиванием и единичными плотными плоскими желтовато-белесоватыми бляшками; в просвете аорты следы кровянистой маслянистой жидкости. Устья почечных артерий не сужены. Периметр аорты в надклапанном отделе 7,5 см. В просвете нижней полой вены содержимого нет, внутренняя оболочка ее грязно-красная, гладкая, тусклая. Селезенка легко травмируется, представлена бесструктурными практически черными кашицеобразными массами, общей массой около 70 г. Надпочечники не различимы на фоне гнилостно измененной околопочечной клетчатки. Жировая капсула почек развита умеренно. Почки, размерами по 15,5×7,5×2,0 см, массой по 175 г, дряблые, распластываются. Левая почка не вскрывалась. Фиброзная капсула вздута гнилостными газами, снимается легко, без вещества почек, обнажая мелкозернистую поверхность. На разрезах ткань почек грязно-красная, без различимых границ между корой и пирамидами, местами пористого вида за счет образования мелких полостей. Чашки и лоханка не расширены. Мочеточники проходимы. Слизистая их грязно-розовая, блестящая, гладкая. В мочевом пузыре следы мутной маслянистой грязно-желтой жидкости, слизистая умеренно складчатая, грязно-серо-розовая, без кровоизлияний. Предстательная железа овоидной формы, на ощупь равномерной плотности, на разрезах сероватая, слоистая, пузырьки уретральных желез заполнены, коричневой прозрачной жидкостью, просвет мембранной части уретры проходим, не сужен. Яички овоидной формы, мягкой консистенции, размерами по 4,5×2,5×1,8 см, на разрезе ткань их желтовато-белесоватая, семенные нити не тянутся за пинцетом. Придатки яичек без аномалий и болезненных изменений, сосуды семенных канатиков не утолщены. В желудке следы буровато-коричневой мутной маслянистой жидкости, слизистая грязно-серо-красная, тусклая, отечная, со сглаженной складчатостью, без различимых кровоизлияний, расширенных сосудов и очаговых изменений, местами вздута в виде дряблых пузырей. Кардиальное отверстие желудка проходимо. В просвете 12-перстной кишки незначительное количество серо-жёлтой слизи, стенки её с хорошо выраженной складчатостью, покрыты плотной сероватой слизью, плохо смываемой струёй воды. При надавливании на общий желчный проток в толще желудочно-дуоденальной связки и на желчный пузырь из большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова сосочка) выделяется желчь (желчные пути проходимы). Фатеров сосочек не изменен. Поджелудочная железа практически не различима на фоне гнилостно измененных тканей, грязно-серо-розовая с желтым маслянистым отделяемым без различимых кровоизлияний. Печень массой 605 г, размерами 31,0×17,0×10,0×4,0 см, на ощупь дряблая, распластывается, капсула гладкая, нижний край печени не закруглен. На разрезах печень грязно-красно-коричневая, местами пористого вида за счет большого количества мелких полостей, без различимого узлового рисунка строения. В желчном пузыре около 5 мл темно-коричневой желчи, слизистая окрашена желчью. Внутренняя оболочка воротной вены тонкая, серая, гладкая, тускловатая, в ее просвете следы темно-красной кровянистой жидкости. Брыжейка тонкой кишки без повреждений и кровоизлияний. В просвете тонкой кишки значительное количество желтовато-коричневой жидкости, слизистая кишки серо-красная с выраженной складчатостью. В просвете толстой кишки – полуоформленные, фрагментарно расположенные каловые массы темно-коричневого цвета, слизистая кишки серо-зеленая, гладкая. Червеобразный отросток длиной 10,0 см, расположен за куполом слепой кишки, просвет его пуст, слизистая, серо-зеленая, тусклая, без кровоизлияний. Лимфатические узлы брюшной полости и полости малого таза не различимы на фоне гнилостно измененных мягких тканей. Рёбра, грудина, позвоночник, ключицы, кости таза целы. Каких-либо повреждений при внутреннем исследовании трупа не обнаружено. Позвоночный канал не вскрывался ввиду отсутствия показаний. От трупа ощущался резкий гнилостный запах

Лабораторные и/или инструментальные экспертные исследования

29.12. получено заключение эксперта № 449-г судебно-химической экспертизы от 28.12. « При судебно-химической экспертизе мышцы и почки от трупа Г., обнаружен этиловый спирт в концентрации: в мышце - 1,0‰; в почке - 1,1‰. Не обнаружено: метилового и пропиловых спиртов. Примечание: результаты количественного определения этилового спирта в гнилостно измененном биоматериале имеет относительное значение»

12.01. получено заключение эксперта № 46 судебно-гистологической экспертизы от 10.01. «...Судебно-гистологический диагноз. На фоне гнилостных изменений органов с безъядерностью и частичным стиранием гистологической структуры, наличием гнилостных пузырей, мелкодисперсных базофильных микробных колоний. В препаратах «правое легкое верхняя доля» в просветах альвеол массы фибрина с группами клеток, без различимости ядер, склероз стенок интрамуральных артериол миокарда, периваскулярный, сетчатый кардиосклероз, периваскулярный липоматоз, очаговое разрастание жировой ткани эпикарда. Умеренно выраженный фиброз портальных трактов печени, внутриклеточный холестаз. Умеренно выраженный артериоартериолонефросклероз. Слабо выраженный фиброз, липоматоз поджелудочной железы»

24.01. получено заключение эксперта № 171-х судебно-химической экспертизы, отделения судебно-химических и биохимических методов исследований, от 26.01. «...Выводы. При судебно-химическом исследовании внутренних органов установлено следующее: в желудке, печени и почке, исследованных раздельно, не обнаружено - морфина, кодеина, дионина, героина, гидрокодона, промедола, элениума, тазепама, седуксена, производных барбитуровой кислоты, аминазина, тизерцина, трифтазина, мажептила, дипразина, имизина. Методом ВЭЖХ в печени не обнаружено: кокаина, метадона, аминазина, дипразина, тизерцина, трифтазина, тиоридазина, имипрамина, амитриптилина, анаприлина, анальгина, димедрола, карбамазепина, клозапина, но-шпы, папаверина, хлордиазепоксида, диазепама»

Результаты

Диагностика прижизненных патологических изменений органов

«в препаратах «правое легкое верхняя доля» в просветах альвеол массы фибрина с группами клеток, без различимости ядер, склероз стенок интрамуральных артериол миокарда, периваскулярный, сетчатый кардиосклероз, периваскулярный липоматоз, очаговое разрастание жировой ткани эпикарда. Умеренно выраженный фиброз портальных трактов печени, внутриклеточный холестаз. Умеренно выраженный артериоартериолонефросклероз. Слабо выраженный фиброз, липоматоз поджелудочной железы»

Очагово-диффузное кровоизлияние и дефект жировой ткани в «брыжейке тонкой кишки» с кровоизлиянием по типу свертка, с перифокальным отеком и лейкоцитарно-макрофагальной реакцией, без резорбции. Инфильтрирующее кровоизлияние в капсуле печени и прилежащей к капсуле соединительной ткани, щелевидные дефекты ткани печени