Неврология - кейс 281 — задача № 281
Женщина 73 лет, перенесшая ишемический инсульт 6 месяцев назад, обратилась в поликлинику по месту жительства к врачу-неврологу в связи с ухудшением состояния.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 73 лет, перенесшая ишемический инсульт 6 месяцев назад, обратилась в поликлинику по месту жительства к врачу-неврологу в связи с ухудшением состояния.
Жалобы
На слабость в правых конечностях, неустойчивость, затруднение при глотании, осиплость голоса, онемение в правой половине лица и левых конечностях.
Анамнез заболевания
Пациентка перенесла ишемический инсульт 6 месяцев назад. Находилась на лечении в больнице, где с учетом данных МРТ головного мозга был поставлен диагноз «ишемический инсульт в стволе головного мозга». По данным ЭКГ установлена постоянная форма фибрилляции предсердий. При дуплексном сканировании обнаружен стеноз обеих внутренних сонных артерии до 30% диаметра. В биохимическом анализе крови обнаружено повышение общего холестерина до 7,2 ммоль/л. На фоне лечения восстановилось глотание, улучшилась координация, но сохранилось онемение в правой половине лица и левых конечностях. Пациентка смогла самостоятельно ходить и себя обслуживать. После выписки продолжала принимать назначенное лечение, но через 2 месяца в связи с трудностью регулярного контроля крови заменила прием варфарина на 100 мг аспирина, перестала принимать винпоцетин, мексидол и кортексин. За 7 дней до обращения в поликлинику у пациентки возникла слабость в правых конечностях, которая полностью не проходила, что и послужило поводом для обращения за консультацией.
Анамнез жизни
* В течение 15 лет страдает артериальной гипертензией.
* В течение 8 лет страдает ишемической болезнью сердца.
* 3 года назад обнаружена постоянная форма фибрилляции предсердий.
* Не курит, алкоголь не употребляет, имеет низкую физическую активность, страдает ожирением.
Объективный статус
Пациентка в ясном сознании. Артериальное давление – 160/90 мм рт.ст., пульс – 60-90 в минуту, неправильный. В неврологическом статусе выявлены птоз, миоз и энофтальм справа, осиплость голоса, затруднение глотания, свисание дужки мягкого нёба и ослабление глоточного рефлекса справа, снижение силы в правых конечностях до 4 баллов с повышением сухожильных рефлексов и симптомом Бабинского справа, ослабление болевой и температурой чувствительности на лице справа и на туловище и конечностях слева, интенционный тремор при выполнении пальценосовой и пяточно-коленной проб в правых конечностях. Пациентка передвигается, пользуясь палочкой, она полностью себя обслуживает.
При повторной МРТ, помимо очага в стволе головного мозга, обнаружен новый ишемический очаг в левой лобной доле 20 мм в диаметре. В биохимическом анализе крови обнаружено повышение общего холестерина до 7,2 ммоль/л, холестерина ЛПНП до 3,5 ммоль/л. При дуплексном сканировании обнаружены стенозы обеих внутренних сонных артерии до половины диаметра.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: альтернирующую гемигипестезию
- альтернирующую гемигипестезию
Ослабление болевой и температурой чувствительности на лице справа и на туловище и конечностях слева – проявления альтернирующей гемигипестезии.
Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Медпресс, 2015 год. Глава 7. Поражения мозгового ствола, с.176. Глава 3. Чувствительность и ее расстройства, С. 54
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мозжечковую
- мозжечковую
Неустойчивость, интенционный тремор при выполнении пальценосовой и пяточно-коленной проб в правых конечностях – типичные проявления мозжечковой атаксии
Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Медпресс, 2015 год. Глава 8. Поражение мозжечка и расстройства координации движений. С 183.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: синдром Горнера
- синдром Горнера
Птоз, миоз и энофтальм правого глазного яблока – типичные проявления синдрома Горнера.
Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Медпресс, 2015 год. Глава 11. Поражение вегетативного отдела нервной системы. С 250.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: центральный гемипарез
- центральный гемипарез
Снижение силы в конечностях, оживление сухожильных рефлексов, симптом Бабинского – характерные проявления центрального гемипареза.
Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Медпресс, 2015 год. Глава 2. Движения, параличи и парезы. С. 46
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повторного инсульта
- повторного инсульта
Стойкий правосторонний гемипарез, «новый» очаг ишемического поражения головного мозга при МРТ – типичные признаки повторного инсульта.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кардиоэмболический
- кардиоэмболический
У пациентки фибрилляция предсердий, отсутствуют выраженные стенозы и закупорки церебральных артерий, нет данных за другие причины повторных ишемических инсультов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. 2021 г.
(1)
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: заменой варфарина на аспирин
- заменой варфарина на аспирин
Аспирин уступает по эффективности варфарину в профилактике повторного инсульта, отмена винпоцетина, мексидола и кортексина не повышает риск кардиоэмболического инсульта.
Инсульт : пошаговая инструкция. Руководство для врачей / М. А. Пирадов, М. Ю. Максимова, М. М. Танашян. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 288 с. - ISBN 978-5-9704-5782-5
(1)
(2)
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: варфарин
- варфарин
Пероральные антикоагулянты (варфарин и другие) – основное лекарственное средство для профилактики повторного кардиоэмболического инсульта.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: апиксабана
- апиксабана
Пероральные антикоагулянты (варфарин, апиксабан и другие) – основное лекарственное средство для профилактики повторного кардиоэмболического инсульта.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. 2021 г.
(1)
(2)
Инсульт : пошаговая инструкция. Руководство для врачей / М. А. Пирадов, М. Ю. Максимова, М. М. Танашян. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 288 с. - ISBN 978-5-9704-5782-5
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: варфарина
- варфарина
При приеме варфарина следует ограничить потребление продуктов, богатых витамином К.
Регистр лекарственных средств РФ (варфарин).
Инсульт : пошаговая инструкция. Руководство для врачей / М. А. Пирадов, М. Ю. Максимова, М. М. Танашян. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 288 с. - ISBN 978-5-9704-5782-5
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: постоянно
- постоянно
Антитромботические средства после перенесенного ишемического инсульта следует принимать постоянно в течение не менее 3-5 лет.
Инсульт : пошаговая инструкция. Руководство для врачей / М. А. Пирадов, М. Ю. Максимова, М. М. Танашян. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 288 с. - ISBN 978-5-9704-5782-5
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не рекомендуется
- не рекомендуется
При умеренном стенозе (до половины диаметра) внутренней сонной артерии не рекомендуется хирургическое лечение с целью профилактики повторного инсульта
Инсульт : пошаговая инструкция. Руководство для врачей / М. А. Пирадов, М. Ю. Максимова, М. М. Танашян. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 288 с. - ISBN 978-5-9704-5782-5
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)