Офтальмология - кейс 12 — задача № 12

Правильный ответ: визометрию без коррекции и с возможной субъективно подобранной коррекцией

• визометрию без коррекции и с возможной субъективно подобранной коррекцией

  Рекомендуетсяпроведение визометрии без коррекции, в имеющихся очках и с оптимальной коррекцией у детей с целью оценки остроты зрения
  
  Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  (1)

Правильный ответ: время обнаружения близорукости

• время обнаружения близорукости

  Особое значение рекомендуется уделять возрасту, в котором впервые выявлено снижение зрения
  
  Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 2.1 Жалобы и анамнез
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  (1)

Правильный ответ: измерение длины передне-задней оси (ПЗО) методом ультразвуковой или оптической биометрии

• измерение длины передне-задней оси (ПЗО) методом ультразвуковой или оптической биометрии

  Рекомендуется ультразвуковое исследование глаз, ультразвуковая биометрия глаза или оптическая биометрия глаза у детей с миопией и риском ее развития с определением ПЗО, поперечного диаметра глаза (ПД) и акустической плотности склеры (АПС) с целью диагностики близорукости, контроля за течением (скоростью прогрессирования) близорукости и определения показаний к склеропластике
  
  Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  (1)

Правильный ответ: тщательного осмотра центральных и периферических отделов сетчатки

• тщательного осмотра центральных и периферических отделов сетчатки

  Рекомендуется офтальмоскопия центральных и периферических отделов глазного дна в условиях мидриаза у детей с миопией с целью раннего выявления патологических изменений, определения тактики ведения и необходимости лазеркоагуляции.
  
  Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  (1)

Правильный ответ: кортизола в крови

• кортизола в крови

  Глюкокортикоидный гормон кортизол напрямую связан с регуляцией обмена соединительной ткани. Нарушение его активности может быть показателем патологии соединительно-тканной системы организма и, в частности, патологии склеры.
  
  Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  (1)
  
  При прогрессирующей миопии отмечается снижение уровня кортизола в сыворотке крови. Его значение, равное 250 нмоль/л и ниже, соответствует прогрессирующему характеру течения миопии
  
  (2)

Правильный ответ: в естественных условиях и в условиях циклоплегии

• в естественных условиях и в условиях циклоплегии

  Рекомендуется исследование рефракции у детей в естественных условиях с целью выявления миопии и определения динамической рефракции глаза.
  
  Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  (1)
  
  Рекомендуется исследование рефракции у детей в условиях циклоплегии с целью определения статической рефракции глаза и степени миопии.
  
  (2)

Правильный ответ: любым методом

• любым методом

  Рекомендуется измерение внутриглазного давления у детей с миопией с целью выявления сопутствующих патологических изменений
  
  Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  (1)
  
  Для измерения внутриглазного давления у детей проводят: тонометрию по Маклакову (под местной анестезией); пневмотонометрию (используют для скрининга); импрессионную тонометрию с помощью офтальмотонометров типа Icare, тонометрию по Гольдману (под местной анестезией); пальпаторное ориентировочное измерение (при неосуществимости перечисленных выше методов). +
  Величина внутриглазного давления по Маклакову возрастает приблизительно на 0,5 мм рт. ст. в год в период от рождения до 12 летнего возраста, увеличиваясь от 12±2 мм рт. ст. при рождении до 18±3 мм рт. ст. к 12 годам. Прогрессирование миопии может протекать на фоне высоких значений ВГД (18-22 мм рт. ст. – 31% случаев), средней нормы (17-14 мм рт. ст. – 49% случаев) и низкой нормы ВГД (13-8 мм рт. ст. - 20%). +
  При высоких значениях ВГД у детей с прогрессирующей близорукостью (24-28 мм рт. ст. по Маклакову) необходимо проведение кератопахиметрии (A03.26.011). В 98% случаев у этих детей определяется увеличение центральной толщины роговицы до 550 мкм и более. В таких случаях коррекция показателей офтальмотонуса не требуется. В 0,5 – 1% случаев у подростков с миопией и центральной толщиной роговицы 550 мкм и менее повышение офтальмотонуса может свидетельствовать о юношеской глаукоме
  
  (2)

Правильный ответ: Врожденная изометропическая неосложненная миопия высокой степени обоих глаз. Сложный миопический обратный астигматизм правого глаза. Сложный миопический астигматизм с косыми осями левого глаза. Рефракционная амблиопия I (легкой) степени обоих глаз

• Врожденная изометропическая неосложненная миопия высокой степени обоих глаз. Сложный миопический обратный астигматизм правого глаза. Сложный миопический астигматизм с косыми осями левого глаза. Рефракционная амблиопия I (легкой) степени обоих глаз

  В клинической практике чаще используется классификация, предложенная профессором Э.С. Аветисовым (1999).
  
  Клиническая классификация близорукости (по Э.С. Аветисову)
  
  По степени:
  
  * Слабой степени (до 3,0 дптр);
  
  * Средней степени (3,25-6,0 дптр);
  
  * Высокой степени (более 6,25 дптр).
  
  По времени появления (клинические формы близорукости):
  
  * Врожденная;
  
  * Раноприобретённая (в дошкольном возрасте);
  
  * Приобретенная в школьном возрасте;
  
  * Поздно приобретенная (во взрослом состоянии).
  
  По разнице рефракции двух глаз:
  
  * Изометропическая;
  
  * Анизометропическая.
  
  По наличию или отсутствию астигматизма:
  
  * Без астигматизма;
  
  * С астигматизмом.
  
  По течению:
  
  * Стационарная;
  
  * Медленно прогрессирующая (менее 1,0 дптр в течение года);
  
  * Быстро прогрессирующая (1,0 дптр и более в течение года).
  
  По наличию или отсутствию осложнений:
  
  * Неосложненная;
  
  * Осложненная.
  
  Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  (1)
  
  Комментарии: В диагнозе не указан вид миопии по течению заболевания – стационарная или прогрессирующая, так как это определяется по 2 осмотрам, разъединенным во времени. +
  По сочетанию рефракций в главных меридианах (положению фокальных линий коноида Штурма относительно сетчатки) различают 5 видов астигматизма:
  
  * Сложный гиперметропический;
  
  * Простой гиперметропический;
  
  * Смешанный;
  
  * Простой миопический;
  
  * Сложный миопический.
  
  Клинические рекомендации «Астигматизм» (утв. Минздравом России), 2020. Раздел 1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Астигматизм. 2020 г.
  
  (1)
  
  По взаимному расположению главных меридианов различают 3 типа астигматизма:
  
  * Прямой – меридиан с более сильным преломлением расположен вертикально или в секторе ±30⁰ от вертикали;
  
  * Обратный – меридиан с более сильным преломлением расположен горизонтально или в секторе ±30⁰ от горизонтали;
  
  * С косыми осями – оба меридиана лежат в секторах от 30⁰ до 50⁰ и от 120⁰ до 150⁰ по шкале ТАБО.
  
  (2)
  
  Врожденная миопия – особая форма, которая формируется в период внутриутробного развития плода. Принято считать врожденной миопию средней и высокой степени, выявленную в возрасте до 3 лет.
  
  Раздел «Термины и определения»
  
  (2)
  
  Амблиопия (от греч. amblyos - слепое и opia - зрение) - снижение зрения, нарушение контрастной чувствительности и аккомодации одного (реже обоих) глаза при отсутствии каких-либо патологических изменений органа зрения.
  
  Физическая и реабилитационная медицина : национальное руководство / Под ред. Г. Н. Пономаренко - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 688 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5554-8
  
  (1)
  
  По степени снижения остроты зрения различают амблиопию:
  
  * низкой степени - при остроте зрения косящего глаза 0,4-0,8 D;
  
  * средней степени - при остроте зрения 0,2-0,3 D;
  
  * высокой степени - при остроте зрения 0,05-0,1 D;
  
  * очень высокой степени - при остроте зрения 0,04 D и ниже.
  
  Офтальмология / Аветисова С. Э. , Егорова Е. А. , Мошетовой Л. К. , Нероева В. В. , Тахчиди Х. П. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 904 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4449-8, глава 33, раздел 33.1, Содружественное косоглазие, стр.764
  
  (1)

Правильный ответ: очками и различными видами контактных линза (КЛ)

• очками и различными видами контактных линза (КЛ)

  Рекомендуется оптическая коррекция детям с близорукостью с целью компенсации рефракционных и функциональных нарушений
  
  Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 3.1 Оптическая коррекция
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  (1)
  
  Очковая коррекция миопии в детском возрасте может быть реализована в виде монофокальных очков, бифокальных и прогрессивных очков, перифокальных очков, альтернирующей анизокоррекции
  
  (2)
  
  Рекомендуется контактная коррекция близорукости у детей и подростков, если целесообразна постоянная коррекция
  
  (3)
  
  Рекомендуется коррекция монофокальными контактными линзами при врожденной миопии с амблиопией и без амблиопии, миопии средней и высокой степени, анизометропии с целью эффективной компенсации рефракционных и функциональных нарушений.
  
  (4)
  
  Рекомендуется назначать торические контактные линзы при миопическом астигматизме у детей с целью коррекции рефракции в двух главных меридианах.
  
  (5)

Правильный ответ: функциональное лечение 2-4 раза в год вне зависимости от степени миопии

• функциональное лечение 2-4 раза в год вне зависимости от степени миопии

  Рекомендуется функциональное лечение миопии у детей для оптимизации рефрактогенеза и профилактики прогрессирования миопии
  
  Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 3.2 Функциональное лечение
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  (1)
  
  Рекомендуется проводить аппаратное лечение 2-4 раза в год и чередовать (сочетать) его с домашними тренировками аккомодации и медикаментозным лечением детям с прогрессирующей миопией с целью оптимизации рефрактогенеза и профилактики прогрессирования миопии
  
  (2)

Правильный ответ: повышение физической активности и регулярные занятия различными видами спорта (мера повышения физической активности и вид спорта подбираются индивидуально)

• повышение физической активности и регулярные занятия различными видами спорта (мера повышения физической активности и вид спорта подбираются индивидуально)

  Рекомендуется физическая активность, преимущественно активность на свежем воздухе (плавание, бадминтон, теннис, гимнастика, танцы, медленный бег на средние дистанции и другие) детям с неосложненной формой близорукости и высоким риском развития близорукости с целью оптимизации рефрактогенеза.
  
  Мера повышения физической активности и вид спорта подбираются индивидуально.
  
  Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 3.2 Функциональное лечение
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  (1)
  
  Не рекомендуются при миопии, осложненной ПВХРД, физические упражнения, связанные с прыжками и поднятием тяжести, бег на время, кувырки, подтягивание
  
  (2)

Правильный ответ: не рекомендуется до 18 лет

• не рекомендуется до 18 лет

  Не рекомендуется лазерная рефракционная хирургия у детей с миопией
  
  Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 3.4 Хирургическое лечение
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  (1)
  
  Основными факторами, ограничивающими применение лазерной рефракционной хирургии в детском возрасте, служат незавершившийся рефрактогенез, необратимость рефракционного эффекта, его нестойкость, необходимость выполнения вмешательства под наркозом, что затрудняет центрацию зоны воздействия по зрительной линии и целый ряд других вопросов.
  
  (2)