Пульмонология - кейс 137 — задача № 137
Пациентка Ж. 36 лет, обратилась в приёмный покой краевой больницы в связи с острым заболеванием.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Ж. 36 лет, обратилась в приёмный покой краевой больницы в связи с острым заболеванием.
Жалобы
На интенсивные, постоянные, режуще-колющие боли в левой половине грудной клетки, постоянные, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением трудноотделяемой мокроты с прожилками крови, на слабость, тошноту, одышку и потрясающие ознобы.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около двух дней, когда остро поднялась температура тела до 39-40°С, внезапно почувствовала слабость, тошноту. На следующий день присоединился сухой кашель и появились слабые, ноющие боли в левой половине грудной клетке. Принимала аспирин, но самочувствие ухудшалось: ночью кашель стал сильнее, появилось небольшое количество прозрачной мокроты.
3 октября вызвала участкового терапевта; после его осмотра был поставлен диагноз "Острое респираторное заболевание" и назначено лечение (ингаляции, бромгексин), больная принимала ацетилсалициловую кислоту. Самочувствие больной не изменялось. Вечером самочувствие ухудшилось: усилился кашель, появилась мокрота с прожилками крови, нарастала слабость, тошнота, появилась одышка, температура тела не снижалась (39°С), усилились постоянные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки. Доставлена скорой медицинской помощью. Госпитализирована в отделение пульмонологии.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания: детские инфекции (ветряная оспа, вирусный паротит, корь). В 2017 году была выполнена резекция кисты правого яичника. В 2011 году перенесла острый вирусный гепатит типа А. Три недели назад перенесла ангину, по поводу чего принимала Цефиксим 400 мкг по 1 таблетке 1 раз в день в течение 5 дней.
* Венерические заболевания, малярию, тифы, туберкулез, сахарный диабет, бронхиальную астму, онкологические заболевания у себя и близких родственников отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась. ОИМ отрицает, ОНМК отрицает.
* Наследственность: не отягощена.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
* Аллергологический анамнез: не отягощен.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. В правой подвздошной области имеется линейный послеоперационный рубец, размерами 8 на 0,5 см, поверхностный, розового цвета, эластической консистенции, безболезненный.
Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.
Рост 168 см, вес 70 кг.
Сердечно-сосудистая система: Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульс симметричный, 86 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; шумов нет. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.
Дыхательная система: Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания грудной. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, левая половина грудной клетки отстает от правой во время дыхания. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание усилено слева в нижней части грудной клетки. Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Определяется притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области. При аускультации дыхание жесткое. Ослабление дыхания слева в подлопаточной области. Там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и слабый шум трения плевры.
Пищеварительная система: Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут. При пальпации живот мягкий, безболезненный.
Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
- рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
Всем пациентам с подозрением на внебольничную пневмонию рекомендуется: Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинический анализ крови
- клинический анализ крови
Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная пневмония, неуточненной этиологии, с локализацией в нижней доле левого лёгкого, средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность I. Парапневмонический левосторонний плеврит
- Внебольничная пневмония, неуточненной этиологии, с локализацией в нижней доле левого лёгкого, средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность I. Парапневмонический левосторонний плеврит
Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания, характерной клинической картины (жалобы на интенсивные, постоянные, режуще-колющие боли в левой половине грудной клетки, постоянные, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением трудноотделяемой мокроты с прожилками крови, на слабость, тошноту, одышку и потрясающие ознобы, данные физикального обследования: частота дыхательных движений 18 в минуту, ритм дыхания правильный. Экскурсия грудной клетки 4 см. Грудная клетка резистентна, безболезненна при пальпации. Усиление голосового Голосовое дрожание усилено слева в нижней части грудной клетки. Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Определяется притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области. При аускультации дыхание жесткое. Ослабление дыхания слева в подлопаточной области. Там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и слабый шум трения плевры), воспалительных изменений в анализе крови, на основании рентгенологической картины (На представленных обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях прослеживается Тотальная пневмоническая инфильтрация в нижней доле левого легкого. Корни легких реактивно суженные. Усиление легочного рисунка справа за счет гиперемии. Затемнение левого синуса. Сердце и аорта по возрасту). Поскольку пациент заболел в амбулаторных условиях, пневмония является внебольничной.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: туберкулезом
- туберкулезом
ВП приходится дифференцировать более чем с 100 заболеваниями различной этиологии инфекционной и неинфекционной природы, включая инфильтративный туберкулез легких, злокачественные новообразования и метастазы в легочную паренхиму, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), обострение ХОБЛ и БА, декомпенсацию ХСН, лекарственные поражения легких, васкулиты.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _Streptococcus pneumoniae_
- _Streptococcus pneumoniae_
Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес АМП ≥2 дней и не имеющих других факторов риска может быть вызвана : _S. pneumoniae_, _M. Pneumoniae_, _C. Pneumoniae_, _H. Influenzae_, Респираторными вирусами.
_S. pneumoniae_ – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев ВП установленной этиологии
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антимикробные препараты
- антимикробные препараты
Всем пациентам с определенным диагнозом ВП в как можно более короткие сроки должны назначаться системные АБП; при подозрении на тяжелую ВП назначение АМП является неотложным.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: респираторные фторхинолоны в\в капельно
- респираторные фторхинолоны в\в капельно
Препаратами выбора для лечения внебольничной пневмонии являются β лактамные антибиотики, макролиды или цефалоспорины. Пациент менее 30 дней назад получал цефалоспорины 3 поколения (β-лактамные антибиотики), макролиды оказывают действие на атипичные возбудители и риск развития к ним антибиотикорезистентности в настоящий момент очень высок (у пациента есть факторы риска формирования полирезистентных возбудителей).
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: муколитики
- муколитики
У пациента жалобы на плохое отхождение вязкой мокроты.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 48-72
- 48-72
У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: подозрение на гнойные осложнения заболевания
- подозрение на гнойные осложнения заболевания
КТ ОГК целесообразно выполнять у больных с высокой вероятностью ВП и отсутствием инфильтрации при рентгенографии ОГК, получении изображений, которые нельзя однозначно трактовать как инфильтрацию, обусловленную пневмонией, рецидивирующей, медленно разрешающейся/неразрешающейся пневмонии
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости ответа на стартовую антибактериальную терапию, выявляемого возбудителя
- возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости ответа на стартовую антибактериальную терапию, выявляемого возбудителя
Выбор оптимальной продолжительности АБТ у пациентов с нетяжелой ВП зависит от различных факторов – возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ, характеристик назначенного АБП, выявляемых возбудителей. Более длительные курсы АБТ осложнений заболевания (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции, инфицировании такими возбудителями, как _S.aureus, Legionella spp._, неферментирующие микроорганизмы (_P.aeruginosa_ и др.).
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полисахаридной пневмококковой вакциной однократно
- полисахаридной пневмококковой вакциной однократно
Пациентам 18-64 лет, не относящимся к группе иммунокомпрометированных рекомендуется вакцинация полисахаридной пневмококковой вакциной однократно.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)