Неврология - кейс 71 — задача № 71
Больная Б. 75 лет была госпитализирована в стационар в связи с острым развитием слабости в правых конечностях и нарушений речи.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Б. 75 лет была госпитализирована в стационар в связи с острым развитием слабости в правых конечностях и нарушений речи.
Жалобы
Самостоятельно жалоб не предъявляет из-за снижения критики и нарушений речи
Анамнез заболевания
На фоне полного здоровья внезапно почувствовала учащенное и нерегулярное сердцебиение, которое продолжалось около 30 минут. В конце этого периода развиваются слабость в правых конечностях, пациентка перестала понимать обращённую речь. Через 7 часов после возникновения симптомов была госпитализирована в сосудистое неврологическое отделение, проводилась базисная неспецифическая терапия. +
Наблюдение за пациенткой во время нахождения в стационаре показало некоторые особенности её поведения. Пациентка плохо ориентируется в отделении, не может найти свою палату, постоянно забывает принять лекарства, пройти необходимые диагностические и терапевтические процедуры, выглядит растерянной. Плохо соблюдает личную гигиену, может выйти из палаты раздетой. Крайне отрицательно воспринимает занятия с логопедом, отказывается выполнять полученные задания. С соседями по палате часто ведет себя агрессивно, берет чужие вещи, отказывается их отдавать. +
По словам сына, некоторая забывчивость отмечалась у пациентки еще до начала болезни, но её поведение было адекватным. Забывчивость родные пациентки объясняли её пожилым возрастом.
Анамнез жизни
Раннее развитие – без особенностей, в молодые и средние годы жизни каких-либо серьёзных заболеваний не было.
Из сопутствующих заболеваний обращает на себя внимание язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, последнее обострение отмечалось 10 лет назад.
У матери пациентки после 80 лет отмечалось прогрессирующее снижение памяти.
Вредные привычки отрицает.
Профессиональных вредностей не было, по профессии – маляр, в настоящее время на пенсии.
Объективный статус
При осмотре: в ясном сознании. АД – 120/80 мм рт.ст. ЧСС – 72 в минуту, ритм правильный. При физикальном исследовании по органам и системам – без существенной патологии.
В неврологическом статусе: менингеальных симптомов нет. При выполнении мимических проб: асимметрия оскала и слабость надувания щеки справа. Девиация языка вправо. Мышечная сила в правой руке снижена до 4 баллов, в ноге – 5 баллов. Мышечный тонус в норме. Сухожильные рефлексы живые, D>S, зоны вызывания справа расширены, симптом Бабинского справа. Правосторонняя гемигипестезия на все виды чувствительности. При исследовании полей зрения выявляется выпадение правых верхних четвертинок поля зрения.
Обращенную речь понимает не полностью: может выполнить простые команды, которые необходимо несколько раз повторить. Собственная речь пациентки беглая, плавная, грамматически правильная, но не всегда понятная для окружающих, содержит искаженные и несуществующие слова. Аналогичные ошибки выявляются при письме. Познавательная деятельность протекает в нормальном темпе, внимание концентрирует. МоСа тест – 22 балла (норма – не менее 26). Дезориентирована во времени, частично дезориентирована в месте. Выявляются нарушения памяти: не помнит обстоятельства госпитализации и происшествия последних дней. Память на отдалённые события жизни относительно сохранна. Также выявляются зрительно-пространственная агнозия, дискалькулия, конструктивная апраксия.
Компьютерная рентгеновская томография головного мозга выявляет очаг пониженной плотности в корковых отделах височной и теменной долей головного мозга левого полушария. Субарахноидальные пространства значительно расширены в задних (теменно-затылочных) отделах головного мозга с двух сторон.
Результаты обследования
Ультразвуковое сканирование церебральных артерий
Осмотрены: общие, внутренние, наружные сонные и позвоночные артерии. Комплекс интима-медиа общих сонных артерий утолщен – слева до 1,2 мм, справа до 1,5 мм, утрачена дифференцировка на слои. Деформация хода обеих внутренних сонных артерий. Линейная скорость кровотока по общим сонным артериям: слева – 82 см/с, справа – 80 см/с. Линейная скорость кровотока по общим сонным артериям: слева – 200 см/с, справа – 92 см/с. Индекс периферического сопротивления по внутренним сонным артериям: слева – 0,8, справа – 0,78 (норма 0,52-0,66). Ход позвоночных артерий (ПА) в канале поперечных отростков шейных позвонков непрямолинейный с двух сторон. Линейная скорость кровотока по позвоночным артериям: слева – 50 см/с, справа – 46 см/с. Диаметр позвоночных артерий в каналах поперечных отростков шейных позвонков: слева – 3,3 мм (не сужен), справа – 4,2 мм (не сужен). Индекс периферического сопротивления по позвоночным артериям: слева – 0,8, справа – 0,84 (норма 0,56-0,7). Дистальный отдел брахиоцефального ствола, проксимальные отделы обеих подключичных артерий визуализированы, проходимы. Кровоток магистрального типа.
*Заключение*: атеросклеротические изменения экстракраниальных отделов магистральных артерий головы без стенозирования. Увеличение индекса периферического сосудистого сопротивления в магистральных артериях головы.
Мониторирование сердечного ритма по Холтеру
Длительность наблюдения – 23 часа 31 мин. Ночью зарегистрирован однократный пароксизм фибрилляции предсердий длительностью 7 минут с тахисистолией 90-110 ударов в минуту. В остальное время регистрировался синусовый ритм с ЧСС днем = 48-105 в мин., ЧСС ср./днев. = 78 в мин., ЧСС ночью = 40-88 в мин., ЧСС ср./ночн. = 60 в мин., ЧСС ср./сут. = 72 в мин.
Пауз более 2 с и значительных нарушений проводимости не выявлено.
НЖЭС – 19, макс/ч – 3, тип распределения смешанный. ЖЭС – 2, макс/ч – 1.
Достоверной ишемической динамики конечной части желудочкового комплекса не выявлено.
Исследование биоэлектрической активности головного мозга (электроэнцефалография)
Зональные различия сглажены. В затылочных долях регистрируется регулярный немодулированный альфа-ритм средней частотой 10 Гц, амплитудой до 70 мкВ. Бета-активность 10-20 мкВ умеренно выражена, преобладает в передних отделах. Тета-волны 20-40 мкВ немногочисленны, регистрируются в лобно-центральных отделах. Реакция на открывание и закрывание глаз адекватная. Ритмическая фотостимуляция вызывает реакцию усвоения ритма при частоте светового раздражения 8, 10, 12 Гц. При гипервентиляции (3 минуты) нарастает индекс альфа-активности по всем отведениям. В затылочных отделах регистрируются единичные тета-, дельта-волны до 70 мкВ.
*Заключение*: ЭЭГ покоя без существенных отклонений от возрастной нормы. При гипервентиляции отмечается заинтересованность затылочных отделов.
Результаты обследования
Исследование тиреотропина
Тиреотропин – 0,5 мкМЕ/мл (норма).
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Болезнь Альцгеймера
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: мониторирование сердечного ритма по Холтеру; ультразвуковое сканирование церебральных артерий
- мониторирование сердечного ритма по Холтеру
Подбор терапии после перенесенного ишемического инсульта осуществляет невролог на основании дополнительного обследования, включающего ЭКГ, при необходимости – холтеровское мониторирование (для исключения преходящих нарушений ритма и фибрилляции предсердий), а также ультразвуковых методов для определения степени стеноза магистральных артерий головы и исследования липидного спектра крови (для определения гиперлипидемии).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. 2021 г.
(1) - ультразвуковое сканирование церебральных артерий
Подбор терапии после перенесенного ишемического инсульта осуществляет невролог на основании дополнительного обследования, включающего ЭКГ, при необходимости – холтеровское мониторирование (для исключения преходящих нарушений ритма и фибрилляции предсердий), а также ультразвуковых методов для определения степени стеноза магистральных артерий головы и исследования липидного спектра крови (для определения гиперлипидемии).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование тиреотропина
- исследование тиреотропина
Гипотиреоз является распространенным в популяции эндокринным расстройством, особенно среди пожилых людей, и может вызывать нарушения когнитивных функций вплоть до выраженного слабоумия. Особенностью когнитивных нарушений при гипотиреозе является то, что они полностью или частично обратимы при своевременно начатой заместительной гормональной терапии. У всех пациентов с нарушенными когнитивными функциями следует, в первую очередь, проводить поиск потенциально обратимых форм.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сенсорную
- сенсорную
У пациентки нарушено понимание обращенной речи, собственная речь пациентки содержит искаженные слова (парафазии) и неологизмы. Аналогичные ошибки выявляются при письме. Все эти признаки соответствует типичной клинической картине сенсорной афазии.
Парфёнов В.А., Яхно Н.Н, Евзиков Г.Ю. Афазия . //В книге «Нервные болезни: учебник». Москва: изд-во МИА. -2018. –С.123-124.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ишемический инсульт
- ишемический инсульт
Диагноз «ишемический инсульт» базируется на быстром развитии неврологических нарушений, связанных с тем или иным сосудистым бассейном (нейроваскулярный синдром), и наличии факторов риска ишемического инсульта. Диагноз подтверждается данными нейровизуализации.
В представленном случае у пожилой женщины на фоне нарушений кардиального ритма развиваются неврологические расстройства, которые можно связать с выключением задних корковых ветвей левой средней мозговой артерии. Диагноз подтверждается данными компьютерной рентгеновской томографии головного мозга.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кардиоцеребральная эмболия
- кардиоцеребральная эмболия
Об этом патогенетическом варианте ишемического инсульта свидетельствует наличие у пациентки пароксизмов фибрилляции предсердий, что подтверждается данными холтеровского мониторирования сердечного ритма.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гиппокампа
- гиппокампа
В структуре когнитивных нарушений у пациентки наряду с речевыми расстройствами по типу сенсорной афазии, важное место занимают нарушения памяти. Запоминание новых событий является одной из основных функций гиппокампа. При поражении данной церебральной структуры развиваются наиболее выраженные мнестические расстройства, описываемые законом Рибо: сперва забываются события недавнего прошлого, в то время как память об отдаленных событиях более сохранна.
Именно такой тип нарушений памяти имеется у пациентки.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
(1)
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выраженные
- выраженные
Когнитивные нарушения у пациентки являются выраженными, то есть достигают стадии деменции, так как дезадаптируют её в повседневной жизни. Пациентка дезориентирована в месте и времени, ведет себя неадекватно с соседями по палате, забывает выполнять рекомендации врача. Страдает самообслуживание: пациентка не соблюдает личную гигиену, есть трудности с одеванием. Дезадаптация в повседневной жизни из-за когнитивных нарушений – один из основных критериев диагноза «выраженные когнитивные нарушения (деменция)».
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: болезнь Альцгеймера
- болезнь Альцгеймера
О вероятном наличии этого заболевания говорят свидетельства сына о забывчивости до инсульта, семейный анамнез – наличие когнитивных расстройств у матери пациентки. Для болезни Альцгеймера также характерно доминирование в клинической картине нарушений памяти, наличие закона Рибо, а также зрительно-пространственной агнозии и апраксии. В пользу этого диагноза также говорят признаки атрофии задних отделов коры головного мозга на КТ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
(1)
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цитиколин
- цитиколин
Специфическое лечение ишемического инсульта состоит в проведении реперфузионной (тромболитической) и нейропротективной терапии. Цитиколин является нейропротективным препаратом, который ингибирует глутамат-индуцированный апоптоз и усиливает механизмы нейропластичности. Показано преимущество применения цитиколина в отношении снижения инвалидности у пациентов с умеренным и тяжелым неврологическим дефицитом, если лечение было начато в течение первых 24 часов после возникновения симптомов. Эффективность тромболизиса показана только в течение первых 4,5 часов, а наша пациентка была госпитализирована через 7 часов после возникновения симптомов. Поэтому тромболизис ей не показан, а нейропротективная терапия может включать цитиколин.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мемантин
- мемантин
К препаратам первой линии терапии болезни Альцгемера относятся ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, ривастигмин, галантамин) и обратимый блокатор НМДА-рецепторов мемантин. Эффективность указанных 4 лекарственных препаратов в отношении уменьшения выраженности когнитивных и других симптомов болезни Альцгеймера абсолютно доказана в рандомизированных контролируемых исследованиях. Поэтому основу терапии болезни Альцгеймера должен оставлять один из перечисленных выше ингибиторов ацетилхолинэстеразы и/или мемантин.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мемантин
- мемантин
Мемантин оказывает положительный эффект не только в отношении когнитивных функций, но и оказывает нормализующее влияние на поведение пациентов. Поэтому при наличии поведенческих расстройств следует в первую очередь подобрать базисную антидементную терапию. Лишь при недостаточной эффективности мемантина и/или ингибиторов ацетилхолинэстеразы с симптоматической целью применяются нейролептики.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ривароксабан
- ривароксабан
При неклапанной фибрилляции предсердий для профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения наиболее эффективна антикоагулянтная терапия: антагонист витамина К или новые пероральные антикоагулянты, такие как прямой ингибитор тромбина дабигатран или пероральные ингибиторы фактора Ха ривароксабан и апиксабан.
Инсульт : пошаговая инструкция. Руководство для врачей / М. А. Пирадов, М. Ю. Максимова, М. М. Танашян. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 288 с. - ISBN 978-5-9704-5782-5
(1)
(2)
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)