Диетология - кейс 26 — задача № 26
На приеме мама с мальчиком 3,5 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приеме мама с мальчиком 3,5 лет.
Жалобы
На периодические высыпания на коже, на неустойчивый стул, вздутие живота с отхождением газов с резким неприятным запахом, периодические боли в животе.
Анамнез заболевания
С возраста 1 года у мальчика периодически появляются высыпания на коже в периоральной области, на щеках, на туловище. На фоне соблюдения гипоаллергенной безмолочной диеты состояние с положительной динамикой в виде уменьшения симптоматики. В настоящее время диету не соблюдает: регулярно употребляет кисломолочные продукты, вчера на ужин ел запеченную рыбу. Утром родители заметили свежие высыпания в области локтевых сгибов, на щеках. В амбулаторных условиях перед настоящей консультацией проведено УЗИ органов брюшной полости. При этом выявлено: увеличение желчного пузыря (62х18 мм), перегиб в теле, стенки норма, просвет свободный; увеличение поджелудочной железы (15х12х20 мм), с ровными контурами, однородной паренхимой и средней эхогенностью; конгломерат мезентериальных л/у общим размером 16х8 мм в околопупочной области; среди особенностей - вздутие кишечника, расширение ампулы прямой кишки до 34 мм. +
*Заключение:* УЗ-признаки дискинезии желчевыводящих путей, вторичных изменений поджелудочной железы.
Анамнез жизни
Ребенок от 1 беременности, протекавшей с угрозой прерывания, на фоне ОРВИ во II триместре, эпизода аллергии в 18 недель. Роды самостоятельные, преждевременные в 36-37 недель. Вес при рождении – 2300 г, длина – 48 см. Оценка по Апгар 7/8. Состояние после рождения средней степени тяжести, физиологическая желтуха на 2-е сутки. На 5 сутки переведен в отделение патологии новорожденных, где выхаживался до 3 мес. с Ds перинатальной энцефалопатии (ПЭП), неонатальной желтухой. Грудное вскармливание до 8 мес., прикорм введен с 7 мес. различными мультизлаковыми кашами, хлебные изделия с 8 мес. Психомоторное развитие: голову держит с 3 мес., сидит с 7 мес., ходит с 1 г 4 мес., речь с 1 г 6 мес. Прибавка веса на первом году жизни по возрасту. Перенесенные заболевания: ОРВИ 2-3 р/год. Травм и операций не было. Наблюдается гастроэнтерологом. Отягощенная наследственность по аллергии: у отца – бронхиальная астма. +
Вакцинация по индивидуальному плану. Реакция Манту – поствакцинальная аллергия (ПВА).
Объективный статус
Т 36,5°С. ЧДД 24 в мин. АД 92/58 мм рт. ст. ЧСС 113/мин. +
Вес 14,6 кг. Z-Score вес/рост = -1,06. Z-Score вес/возраст = -0,51. +
Рост 102 см. Z-Score рост/возраст = {plus}0,35. +
ИМТ 14 кг/м2. Z-Score ИМТ/возраст = -1,18. Окружность головы 48 см. Окружность груди 51 см. Окружность живота 51 см. Окружность бедер 53 см. +
Состояние питания пониженное. Кожные покровы: бледно-розовые, несколько сухие; участок эритематозно-сквамозных высыпаний d 1 см в периоральной области слева, в области локтевых и коленных сгибов, сопровождаются зудом. Слизистые оболочки влажные, розовые, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита достаточно. Л/у не увеличены. Носовое дыхание не затруднено. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумов нет. Живот умеренно вздут. Печень и селезенка не пальпируются. Стул неустойчивый, полуоформлен, 1 раз в 2 дня. Диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Определение специфических IgE
Аллергообследование:
| Аллерген | IgE | МЕ/мл |
| Класс | А-лактальбумин | 0,4 |
| 0 | В-лактглобулин | 0,12 |
| 0 | Казеин | 2,56 |
| 2 | Клейковин (глютен) | 1,46 |
| 2 | Треска | 2,76 |
| 2 |
А/т IgG и IgA к глиадину и тканевой трансглутаминазе
Маркеры целиакии:
| А/т к тк. трансглутаминазе IgA | А/т к тк. трансглутаминазе IgG | А/т к глиадину IgG | А/т к глиадину IgA |
| Ед/л | Ед/л | Ед/л | Ед/л |
| <10 | <10 | <10 | <10 |
| 0,2 | 2,4 | 2,4 | 4,3 |
Витаминный профиль
Витаминный статус:
| Дата | 25-ОН - вит D | Фолиевая к-та | Витамин В12 |
| нг/мл | нг/мл | пг/мл | Норма |
| 30-80 | 2,5-15 | 313-1410 | результат |
| 39,6 | 12 | 503 |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Поливалентная пищевая аллергия, кожная и гастроинтестинальная форма. Вторичные изменения поджелудочной железы. Нарушение функции билиарного тракта на фоне деформации желчного пузыря
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение специфических IgE; антитела IgG и IgA к глиадину и тканевой трансглутаминазе
- определение специфических IgE
Определение уровня специфических IgE является методом диагностики IgE-опосредованной ПА.
Клинические рекомендации Минздрава России. Союз педиатров России. Пищевая аллергия, 2018 г.
Раздел 2.3. Лабораторная диагностика, стр.13 - антитела IgG и IgA к глиадину и тканевой трансглутаминазе
Рекомендовано определение уровня антител классов IgG и IgA к глиадину и тканевой трансглутаминазе, а также методы HLA типирования (DQ2/DQ8).
Клинические рекомендации Минздрава России. Союз педиатров России. Пищевая аллергия, 2018 г.
Раздел 2.3. Лабораторная диагностика, стр.14
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение кожного тестирования
- проведение кожного тестирования
Кожное тестирование позволяет подтвердить наличие сенсибилизации и эффективно в диагностике IgЕ-опосредованной ПА.
Клинические рекомендации Минздрава России. Союз педиатров России. Пищевая аллергия, 2018 г.
Раздел 2.4. Инструментальная диагностика, стр.15
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Поливалентная; кожная и гастроинтестинальная; Вторичные
- Поливалентная; кожная и гастроинтестинальная; Вторичные
Учитывая жалобы, анамнез жизни и заболевания, а также результаты лабораторно-инструментального обследования, основным клиническим диагнозом у данного пациента является поливалентная пищевая аллергия, кожная и гастроинтестинальная форма. Вторичные изменения поджелудочной железы. Нарушение функции билиарного тракта на фоне деформации желчного пузыря.
Клинические рекомендации Минздрава России. Союз педиатров России. Пищевая аллергия, 2018 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Пищевая аллергия у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дефицитом; 1
- дефицитом; 1
При Z-Score вес/рост = -1,06 Физическое развитие данного ребенка оценивается как среднее c дефицитом массы тела 1 степени.
Питание больного и здорового ребенка. Пособие для врачей под редакцией В.А. Тутельяна, И.Я. Коня, Б.С.Каганова. Издательство Династия. Москва 2014 г., 269 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: элиминация причинно-значимого аллергена
- элиминация причинно-значимого аллергена
Этиологическим лечением является исключение из питания причинно-значимых продуктов. В случаях легких проявлений ПА и ограниченного количества причинно-значимых белков элиминационная диета может применяться в качестве монотерапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Союз педиатров России. Пищевая аллергия, 2018 г. Раздел 3.1. Консервативное лечение
Пищевая аллергия у детей и взрослых. Клиника, диагностика, лечение. Д.Ш. Мачарадзе, «ГЭОТАР-медиа», 2017г – 392с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _{nbsp}Аnisakis simplex_ (паразит рыб)
- _{nbsp}Аnisakis simplex_ (паразит рыб)
Иногда под аллергию на рыбу маскируется аллергия на Аnisakis simplex (паразит рыб). Подробный эпидемиологический анамнез (указание факта употребления в пищу морской рыбы (сельдь, треска и другие), термически недостаточно обработанных и в полусыром виде; ключевой момент при проведении дифференциальной диагностики анизакидоза у пациентов с подозрением на аллергию на рыбу.
Пищевая аллергия у детей и взрослых. Клиника, диагностика, лечение. Д.Ш. Мачарадзе, «ГЭОТАР-медиа», 2017г – 392с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: парвальбуминами
- парвальбуминами
Выявлена высокая степень перекрестной реактивности между парвальбуминами из разных видов рыб.
Пищевая аллергия у детей и взрослых. Клиника, диагностика, лечение. Д.Ш.Мачарадзе, «ГЭОТАР-медиа», 2017г – 392с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не разрушаются
- не разрушаются
Белки рыби ракообразных являются сильными аллергенами, большинство из которых термостабильны ине разрушаются при кулинарной обработке.
Питание больного и здорового ребенка. Пособие для врачей под редакцией В.А. Тутельяна, И.Я. Коня, Б.С. Каганова. Издательство Династия. Москва 2014 г., 269 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: при вдыхании паров, выделяющих при приготовлении рыбы
- при вдыхании паров, выделяющих при приготовлении рыбы
При аллергии к М-антигену, содержащемуся в рыбе, аллергическая реакция возникает при употреблении рыбы и рыбных продуктов, а также при вдыхании паров, выделяющих при приготовлении рыбы.
Питание больного и здорового ребенка. Пособие для врачей под редакцией В.А. Тутельяна, И.Я. Коня, Б.С.Каганова. Издательство Династия. Москва 2014 г., 269 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: белок коровьего молока, яйца, соя
- белок коровьего молока, яйца, соя
«Большая восьмерка» аллергенов включает в себя: коровье молоко, куриное яйцо, арахис, орехи, сою, ракообразных и моллюски, рыбу, пшеницу и манную кашу.
Питание больного и здорового ребенка. Пособие для врачей под редакцией В.А. Тутельяна, И.Я. Коня, Б.С.Каганова. Издательство Династия. Москва 2014 г., 269 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: детям из семей, где один из родителей или братьев/сестер имеет атопическое заболевание
- детям из семей, где один из родителей или братьев/сестер имеет атопическое заболевание
Профилактика пищевой аллергии проводится детям из семей, где один из родителей или братьев/сестер имеет атопическое заболевание.
Питание больного и здорового ребенка. Пособие для врачей под редакцией В.А. Тутельяна, И.Я. Коня, Б.С. Каганова. Издательство Династия. Москва 2014 г., 269 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Продукты с высокой аллергенностью (пшеница, молоко) следует вводить после 6 месяцев.
Питание больного и здорового ребенка. Пособие для врачей под редакцией В.А. Тутельяна, И.Я. Коня, Б.С. Каганова. Издательство Династия. Москва 2014 г., 269 с.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)