Урология - кейс 111 — задача № 111
Девушка 25 лет самостоятельно прибыла в отделение приемного покоя ЦРБ.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Девушка 25 лет самостоятельно прибыла в отделение приемного покоя ЦРБ.
Жалобы
На учащенное мочеиспускание с резью, тянущую боль в поясничной области больше справа, повышение температуры тела максимально до 39,10С с потрясающим ознобом, общую слабость.
Анамнез заболевания
Со слов пациентки считает себя больной в течение 2-х недель, когда впервые появились рези при мочеиспускании, частые позывы, повышение температуры тела до 38.00С. К врачу не обращалась, самостоятельно принимала противовоспалительные и жаропонижающие препараты с положительным эффектом – на 4-ые сутки состояние нормализовалось. Однако 3 дня назад снова отметила повышение температуры тела до 38,50С, общую слабость, недомогание. Обратилась на консультацию к урологу, прописана противовоспалительная и антибактериальная (цефиксим) терапия в амбулаторном порядке – без явного эффекта. Вышеописанные жалобы беспокоят с утра текущего дня, что и заставило обратиться в приемное отделение в экстренном порядке.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания: отрицает.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет, прием наркотических веществ отрицает.
* Профессиональные вредности: не имеет.
* Аллергические реакции на лекарственные препараты: отрицает.
* Наследственный анамнез: не отягощен.
* Акушерско-гинекологический анамнез: беременности – 0, роды – 0, аборты – 0. Менструальный цикл регулярный.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести, стабильное. Вес 50 кг, рост 165 см. Температура тела 39.20С. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, влажные. ЧДД – 22/мин, PS – 81/мин, АД – 126/84 мм рт. ст. Живот не вздут, при пальпации отмечается защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Перитонеальных симптомов нет. Симптомы Воскресенского, Кохера-Волковича, Ситковского, Щеткина-Блюмберга отрицательные. Печень, селезенка не пальпируются. Симптомы Ортнера, Кера френикус-симптом отрицательные. Стул регулярный, оформленный.
Status localis: поясничная область не изменена. Симптом поколачивания отрицательный слева, резко положительный справа. Надлобковая область при пальпации безболезненна. Мочевой пузырь пальпаторно, перкуторно не определяется. Мочеиспускание учащенное с резью, моча визуально не изменена.
Per vaginam: оволосение по женскому типу, наружные половые органы развиты правильно, наружное отверстие уретры в типичном месте, слизистая вокруг него не гиперемирована.
Per rectum: перианальная область не изменена, сфинктер прямой кишки тоничен. Ампула прямой кишки свободна. На высоту указательного пальца патологических изменений нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
Бактерии: Умеренно;
Белок: 0,505;
Билирубин в моче: Отрицательно;
Глюкоза: Отрицательно;
Грибы: Не обнаружено;
Кетоновые тела и.м.: Отрицательно;
Клетки почечного эпителия: Не обнаружено;
Количество: --- ;
Кровь: - ;
Лейкоциты: 70-90 до сплошь;
Микроскопия: Микроскопия;
Нитриты: - ;
Плоский эпителий: Умеренно;
Прозрачность: Очень мутная;
Реакция pH: 5,5;
Слизь: Много;
Удельный вес: 1016;
Уробилиноген: {plus}3 (140 мкмоль/Л);
Цвет мочи: Соломенно-желтый;
Цилиндры гиалиновые: Не обнаружено;
Цилиндры зернистые: Не обнаружено;
Эритроциты неизмененные: 30-45;
Бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам
Escherichia coli: 1*107 КОЕ/мл
Амоксициллин/клавуланат, гентамицин, левофлоксацин, ципрофлоксацин, меропенем, эртапенем – возбудитель чувствителен;
Цефазолин, пиперациллин – промежуточный уровень чувствительности;
Амоксициллин, тетрациклин, ко-тримаксозол – устойчив;
Общий анализ крови
HCT: 36,9%;
HGB: 122 г/л;
MCH: 29,3 пг;
MCHC: 330 г/л;
MCV: 88,8 фл;
PLT: 240 109/л;
RBC: 4,15 1012/л;
RDW: 14%;
WBC: 17,4 109/л;
Базофилы, %: 0.0%;
Лимфоциты, %: 36.7%;
Моноциты, %: 6.5%;
Нейтрофилы, %: 80.1%;
Эозинофилы, %: 3.5%;
СОЭ Вест.: 25;
Биохимический анализ крови
Азот мочевины: 6,9 ммоль/л;
Глюкоза: 3,7 ммоль/л;
Калий: 4 ммоль/л;
Креатинин: 131,2 мкмоль/л;
Мочевая кислота: 213 мкмоль/л;
Натрий: 136 ммоль/л;
АЛТ: 22 ед/л;
Амилаза: 27,1 ед/л;
АСТ: 31 ед/л;
Альбумин: 31,9 г/л;
Белок общий: 61,8 г/л;
Билирубин общий: 6,9 мкмоль/л;
Билирубин прямой: 9,3 мкмоль/л;
ГГТ: 31 ед/л;
Цитологическое исследование мочи
Атипичные клетки не обнаружены
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов мочевыделительной системы с допплерографией почек
Правая почка с четкими ровными контурами, размер 101*61 мм, паренхима неоднородная, толщиной до 20 мм. На границе верхнего и нижнего полюсов почки визуализируется гипоэхогенная структура с четкими неровными контурами, размерами 26.5х31.5 мм, в режиме ЦДК кровоток в данном участке не прослеживается. Чашечно-лоханочная система не расширена. Гиперэхогенные структуры не визуализируются. Подвижность почки снижена. Левая почка с четкими ровными контурами, размер 111*41 мм, паренхима однородная, эхогенность ее диффузно снижена, толщиной до 21 мм. При эходопплерографии отмечается диффузное усиление кровотока. Чашечно-лоханочная система не расширена. Гиперэхогенные структуры не визуализируются. Подвижность почки в пределах нормы. Мочевой пузырь с чётким ровным контуром, однородным анэхогенным содержимым, патологические образования в его просвете не визуализируются. Гиперэхогенные структуры в проекции устьев мочеточников не визуализируются.
Обзорная урография
На обзорном снимке органов мочевой системы костно-деструктивных изменений нет. Поясничные мышцы визуализируются в виде усеченного конуса. Контуры почек четко не визуализируются из-за аэроколии. Рентгеноконтрастные конкременты в проекции почек и мочевыводящих путей не определяются.
Экскреторная урография
На серии экскреторных урограмм: верхний полюс правой почки расположен на уровне нижнего края тела L2 позвонка, контуры четкие, размер 100*60 мм. В верхнем и среднем сегментах отмечается отставание в накоплении контрастного вещества. Собирательная система почки не расширена, рентгеноконтрастных конкрементов не выявлено. Верхний полюс левой почки расположен на уровне нижнего края тела Th2 позвонка, контуры четкие, размер 110*45 мм. В верхнем сегменте отмечается отставание в накоплении контрастного вещества. Собирательная система почки не расширена, рентгеноконтрастных конкрементов не выявлено. Накопление и выведение контрастного препарата паренхимой почек своевременное, неравномерное за счет вышеописанных изменений, наиболее выраженных справа. Мочевые пути контрастируются на всем протяжении. Мочевой пузырь округлой формы, достаточного наполнения, с тонкими стенками.
Результаты обследования
Мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
Правая почка несколько опущена, в положении лежа на спине верхний полюс проекционно на уровне нижнего края тела L2 позвонка. Размеры правой почки - 56x62x100 мм. Контуры чёткие. Периренальная клетчатка не изменена. Слой паренхимы достаточный. Преимущественно в верхнем и среднем сегментах почки субкапсулярно визуализируются множественные клиновидной формы гиподенсные участки жидкостной плотности максимальным размером 18x16 мм на фоне измененной, слабо накапливающий КВ при КУ паренхиме. Примерный общий размер изменений 58x58x65 мм, соответствуют пиелонефриту с формированием мелких абсцессов, на этом фоне несколько снижена дифференцировка коркового и мозгового вещества. Собирательная система почки не расширена, рентгеноконтрастных конкрементов не выявлено.
Левая почка расположена типично, в положении лежа на спине верхний полюс проекционно на уровне нижнего края тела Th2 позвонка. Размеры левой почки - 42x47x113 мм. Контуры чёткие. Периренальная клетчатка не изменена. Слой паренхимы достаточный. В верхнем сегменте определяются гиподенсные участки клиновидной формы, размером 17x11 мм, с небольшим жидкостным компонентом, данные участки практически не накапливают КВ при КУ. Собирательная система почки не расширена, рентгеноконтрастных конкрементов не выявлено. Накопление и выведение контрастного препарата паренхимой почек своевременное, неравномерное за счет вышеописанных изменений, наиболее выраженных справа. Почечные сосуды расположены типично. Визуализируются две правые почечные артерии – 4 мм и 5 мм. Левая почечная артерия — 5 мм.
Мочевой пузырь округлой формы, достаточного наполнения, с тонкими стенками. Контуры чёткие. Клетчатка малого таза структурна. Регионарной лимфаденопатии нет. Надпочечники без особенностей. Выпота в серозных полостях нет. Лимфаденопатии, внеорганных образований на уровне сканирования не обнаружено. Структура скелета исследованного уровня без деструктивных изменений. Магистральные сосуды обычного калибра.
*Заключение:* КТ-картина двустороннего пиелонефрита (наиболее выраженного справа) с формированием абсцессов с обеих сторон (больше справа).
Результаты обследования
Магнитно-резонансная томография органов с внутривенным контрастированием
На Т1 постконтрастных изображениях в корональной и сагиттальной плоскостях визуализируется клиновидной формы участок пониженного контрастирования в верхнем полюсе правой и левой почки. На аксиальных изображениях: Т2 с жироподавлением и постконтрастном Т1-ВИ визуализируются единичные жидкостные включения неправильной формы в паренхиме правой и левой почек с признаками отека прилежащей паренхимы. При внутривенном контрастировании отмечается периферическое усиление образований почек.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острый необструктивный пиелонефрит с обеих сторон. Абсцессы почек
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ мочи; общий анализ крови; бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам
- биохимический анализ крови
Рекомендуется всем пациентам при первичной диагностике острого пиелонефрита выполнение клинического и биохимического анализа крови (определение уровня глюкозы, креатинина, С-реактивного белка в сыворотке крови) для уточнения активности воспалительного процесса и функционального состояния почек. Биохимический анализ крови позволяет уточнить функциональное состояние почек и печени, концентрация С-реактивного белка (СРБ) в крови имеет высокую корреляцию с активностью заболевания, стадией процесса. Тест на СРБ сравнивают с СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Оба показателя резко возрастают в начале заболевания, но СРБ появляется и исчезает раньше, чем изменяется СОЭ.
КР19 МЗ РФ Острый пиелонефрит, год утверждения: 2019
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Острый пиелонефрит, 2019г.
(1) - общий анализ мочи
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на острый пиелонефрит выполнение общего анализа мочи. Общий анализ мочи позволяет выявить повышение количества лейкоцитов (в большинстве – случаев нейтрофилов) и бактериурию. Возможны небольшая протеинурия (до 1 г/сут) и микрогематурия.
КР19 МЗ РФ Острый пиелонефрит, год утверждения: 2019
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Острый пиелонефрит, 2019г.
(1) - общий анализ крови
Рекомендуется всем пациентам при первичной диагностике острого пиелонефрита выполнение клинического и биохимического анализа крови (определение уровня глюкозы, креатинина, С-реактивного белка в сыворотке крови) для уточнения активности воспалительного процесса и функционального состояния почек. Клинический анализ крови позволит выявить гематологические признаки острого пиелонефрита - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
КР19 МЗ РФ Острый пиелонефрит, год утверждения: 2019
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Острый пиелонефрит, 2019г.
(1) - бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам
Рекомендуется всем пациентам выполнение бактериологического исследования мочи с определением чувствительности к антибиотикам для выявления возбудителя и назначения адекватной антибактериальной терапии. Особое значение данный анализ приобретает при неэффективности проводимой терапии.
Бактериурию более 10×4 КОЕ/мл при остром пиелонефрите рекомендуется считать клинически значимой.
КР19 МЗ РФ Острый пиелонефрит, год утверждения: 2019
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Острый пиелонефрит, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: обзорную урографию; ультразвуковое исследование органов мочевыделительной системы с допплерографией почек; экскреторную урографию
- обзорную урографию
Рекомендуется пациентам с подозрением или наличием мочекаменной болезни, выраженными клиническими признаками системного воспаления (лихорадка >38°, озноб, рвота), снижением диуреза (скорость гломерулярной фильтрации <40мл\мин) выполнение компьютерной томографии (КТ) почек с контрастированием или обзорной и экскреторной урографии с целью определения анатомо-функционального состояния верхних мочевыводящих путей, выявления уролитиаза, абсцесса или инфаркта почки. Выполнение обзорной урографии позволяет диагностировать калькулёзный характер острого пиелонефрита, а экскреторной урографии - состояния почек и мочевыводящих путей, а также пассажа мочи. У длительно лихорадящих (72 часа) или при подозрении на конкремент в мочевыводящих путях следует обязательно выполнять КТ с контрастированием с целью выявления осложняющих факторов.
КР19 МЗ РФ Острый пиелонефрит, год утверждения: 2019
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Острый пиелонефрит, 2019г.
(1) - ультразвуковое исследование органов мочевыделительной системы с допплерографией почек
Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) и допплерографии почек всем пациентам не позднее 2 часов от момента поступления в стационар с целью исключения обструкции верхних мочевыводящих путей и наличия в них конкрементов. Выполнение УЗИ позволяет диагностировать отёк паренхимы почки и её очаговые изменения, а допплерография — оценить степень нарушения кровотока. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и вторичном характере заболевания.
КР19 МЗ РФ Острый пиелонефрит, год утверждения: 2019
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Острый пиелонефрит, 2019г.
(1) - экскреторную урографию
Рекомендуется пациентам с подозрением или наличием мочекаменной болезни, выраженными клиническими признаками системного воспаления (лихорадка >38°, озноб, рвота), снижением диуреза (скорость гломерулярной фильтрации <40мл\мин) выполнение компьютерной томографии (КТ) почек с контрастированием или обзорной и экскреторной урографии с целью определения анатомо-функционального состояния верхних мочевыводящих путей, выявления уролитиаза, абсцесса или инфаркта почки. Выполнение обзорной урографии позволяет диагностировать калькулёзный характер острого пиелонефрита, а экскреторной урографии - состояния почек и мочевыводящих путей, а также пассажа мочи. У длительно лихорадящих (72 часа) или при подозрении на конкремент в мочевыводящих путях следует обязательно выполнять КТ с контрастированием с целью выявления осложняющих факторов.
КР19 МЗ РФ Острый пиелонефрит, год утверждения: 2019 (пересмотр каждый год)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Острый пиелонефрит, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
- мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
Рекомендуется пациентам с подозрением или наличием мочекаменной болезни, выраженными клиническими признаками системного воспаления (лихорадка >38°, озноб, рвота), снижением диуреза (скорость гломерулярной фильтрации <40 мл\мин) выполнение компьютерной томографии (КТ) почек с контрастированием или обзорной и экскреторной урографии с целью определения анатомо-функционального состояния верхних мочевыводящих путей, выявления уролитиаза, абсцесса или инфаркта почки. У длительно лихорадящих (72 часа) или при подозрении на конкремент в мочевыводящих путях следует обязательно выполнять КТ с контрастированием с целью выявления осложняющих факторов.
КР19 МЗ РФ Острый пиелонефрит, год утверждения: 2019
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Острый пиелонефрит, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магнитно-резонансной томографии органов с внутривенным контрастированием
- магнитно-резонансной томографии органов с внутривенным контрастированием
Рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) почек беременным пациенткам с подозрением на острый пиелонефрит. При помощи КТ и МРТ возможно выявление: деструктивного процесса в почке и вторичного характера острого пиелонефрита, в случае если по данным УЗИ и экскреторной урографии невозможно уточнить диагноз (острый пиелонефрит на фоне рентген негативного камня мочеточника).
КР19 МЗ РФ Острый пиелонефрит, год утверждения: 2019
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Острый пиелонефрит, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острый необструктивный пиелонефрит с обеих сторон. Абсцессы почек
- Острый необструктивный пиелонефрит с обеих сторон. Абсцессы почек
Критерии установления диагноза острого пиелонефрита:
* боль в поясничной области и костовертебральном углу, лихорадка, дизурия;
* изменения анализа мочи с преобладанием лейкоцитурии (при обструктивном пиелонефрите анализ мочи может быть не изменен).
Выделяют первичный острый пиелонефрит (неосложненный), развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевых путей), и вторичный острый пиелонефрит (осложненный), возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи. По локализации процесс может быть одно- или двусторонним. Также выделяют следующие стадии острого пиелонефрита:
• серозное воспаление,
• гнойное воспаление,
• апостематозный пиелонефрит,
• карбункул почки,
• абсцесс почки.
КР19 МЗ РФ Острый пиелонефрит, год утверждения: 2019
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Острый пиелонефрит, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фторхинолонов (левофлоксацин, ципрофлоксацин) парентерально
- фторхинолонов (левофлоксацин, ципрофлоксацин) парентерально
* Рекомендуется всем пациентам для лечения острого неосложненного пиелонефрита нетяжелого течения в качестве терапии первой линии пероральное назначение фторхинолонов (левофлоксацин, ципрофлоксацин) на срок 7–10 дней как препаратов выбора, если уровень резистентности E. coli к ним в данном регионе составляет <10%.
* Рекомендуется при невозможности приема препаратов per os, неэффективности терапии, наличии факторов риска множественной лекарственной устойчивости у возбудителя (недавно проводимая антибактериальная терапия, предшествующая госпитализация, пожилой возраст, сопутствующие заболевания) парентеральное введение антибиотиков. К препаратам для в/в введения при остром необструктивном пиелонефрите относятся фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин). При увеличении суточной дозы фторхинолона курс лечения может быть сокращен до 5 дней.
* При любой выраженности ХПН не рекомендуется применение нефротоксичных антибиотиков — аминогликозидов и гликопептидов.
КР19 МЗ РФ Острый пиелонефрит, год утверждения: 2019
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Острый пиелонефрит, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: результаты общего анализа крови и мочи
- результаты общего анализа крови и мочи
Рекомендуется на этапе лечения всем пациентам выполнить клинический развернутый анализ крови и общий анализ мочи повторно не позднее 72 часов от момента начала терапии антибактериальными лекарственными препаратами для оценки эффективности назначенной эмпирической стартовой терапии. По результатам исследования оценивается степень уменьшения лейкоцитурии, выраженности лейкоцитоза, лимфоцитопении, снижения СОЭ и других лабораторных признаков воспалительного процесса.
КР19 МЗ РФ Острый пиелонефрит, год утверждения: 2019
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Острый пиелонефрит, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: заменить получаемые антибиотики на препарат резерва из группы карбапенемов
- заменить получаемые антибиотики на препарат резерва из группы карбапенемов
При неэффективности эмпирической стартовой терапии через 48 часов рекомендуется назначение препаратов резерва из группы карбапенемов (кроме эртапенема).
КР19 МЗ РФ Острый пиелонефрит, год утверждения: 2019
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Острый пиелонефрит, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое вскрытие абсцессов и дренирование их полости
- хирургическое вскрытие абсцессов и дренирование их полости
Открытое оперативное лечение рекомендуется пациентам с острым пиелонефритом в стадии гнойного воспаления, невозможности дренирования почки малоинвазивными методами независимо от причины, отрицательной динамики на фоне адекватной антибактериальной терапии и функционирующей нефростомы.
Объём открытой операции может включать:
- люмботомия;
- ревизия почки;
- декапсуляция почки;
- вскрытие гнойных очагов;
- нефростомия.
КР19 МЗ РФ Острый пиелонефрит, год утверждения: 2019
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Острый пиелонефрит, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: беременным женщинам
- беременным женщинам
После окончания курса лечения острого неосложненного пиелонефрита, при отсутствии симптомов пиелонефрита, не рекомендуется выполнять контрольное бактериологическое исследование мочи, за исключением беременных женщин.
КР19 МЗ РФ Острый пиелонефрит, год утверждения: 2019
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Острый пиелонефрит, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: необходимо при наличии внутреннего мочеточникового стента
- необходимо при наличии внутреннего мочеточникового стента
Рекомендуется пациентам с целью профилактики острого пиелонефрита лечение бессимптомной бактериурии в группах риска: беременные женщины, пациенты с плохо регулируемым сахарным диабетом, пациенты перед эндоурологическими вмешательствами, при наличии нефростомического дренажа или внутреннего стента.
КР19 МЗ РФ Острый пиелонефрит, год утверждения: 2019
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Острый пиелонефрит, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствуют
- отсутствуют
КР19 МЗ РФ Острый пиелонефрит, год утверждения: 2019
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Острый пиелонефрит, 2019г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)