Скорая медицинская помощь - кейс 184 — задача № 184

Правильные ответы: общий анализ мочи; определение кислотно-основного состояния и газов крови; биохимический анализ крови

• общий анализ мочи

  Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
  
  a| Общий клинический анализ крови a| Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция
  
  a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно)
  
  a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз)
  
  Na{plus}чаще нормальный, реже снижен или повышен
  
  К{plus}чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита)
  
  a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз
  
  {nbsp}
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

• определение кислотно-основного состояния и газов крови

  Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
  
  a| Общий клинический анализ крови a| Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция
  
  a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно)
  
  a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз)
  
  Na{plus}чаще нормальный, реже снижен или повышен
  
  К{plus}чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита)
  
  a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз
  
  {nbsp}
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
  
  a| Общий клинический анализ крови a| Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция
  
  a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно)
  
  a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз)
  
  Na{plus}чаще нормальный, реже снижен или повышен
  
  К{plus}чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита)
  
  a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз
  
  {nbsp}
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: Кетоацидотическая кома

• Кетоацидотическая кома

  ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ {plus}{plus}), метаболическим ацидозом (рН < 7,3) и различной степенью нарушения сознания или без нее.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: тяжелое

• тяжелое

  Классификация ДКА по степени тяжести
  
  a| *Показатели* 3+a| *Степень тяжести ДКА*
  
  a| a| *легкая* a| *умеренная* a| *тяжелая*
  
  a| *Глюкоза плазмы (ммоль/л)* a| >13 a| >13 a| >13
  
  a| Калий сыворотки a| >3.5 a| >3.5 a| <3.5 до начала лечения
  
  a| рН артериальной крови1 a| <7.3 a| <7.25 a| <7.0
  
  a| Бикарбонат сыворотки (мэкв/л) a| 15 - 18 a| 10 - 15 a| <10
  
  a| Кетоновые тела в моче a| + a| {plus}{plus} a| {plus}{plus}{plus}
  
  a| Кетоновые тела в сыворотке a| ↑↑ a| ↑↑ a| ↑↑↑↑↑↑
  
  a| Эффективная осмоляльность сыворотки (мосмоль/кг)2 a| Вариабельна a| Вариабельна a| Вариабельна
  
  a| Анионная разница3 a| >10 a| >12 a| >14
  
  a| САД, мм рт. ст. a|
  
  a|
  
  a| <90
  
  a| ЧСС a|
  
  a|
  
  a| >100 или < 60
  
  a| Нарушение сознания a| Ясное a| Ясное или сонливость a| Сопор или кома
  
  {nbsp}
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: отделении реанимации

• отделении реанимации

  Лечение тяжелого ДКА проводится в реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: устранение инсулиновой недостаточности

• устранение инсулиновой недостаточности

  Основные компоненты:
  
  * устранение инсулиновой недостаточности;
  
  * борьба с дегидратацией и гиповолемией;
  
  * восстановление электролитного баланса и КЩС;
  
  * выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний (спровоцировавших ДКА или развившихся как его осложнение).
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: NaCl 0,9%

• NaCl 0,9%

  На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
  
  * Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела;
  
  * Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м;
  
  * 0,9%-ный раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: катетеризацию подключичной и/или других центральных вен

• катетеризацию подключичной и/или других центральных вен

  Инструментальные исследования и мероприятия:
  1/ катетеризация центральной вены.
  
  2/ почасовой контроль диуреза; контроль центрального венозного давления (ЦВД) (или другой метод оценки волемии), АД, пульса и t° тела каждые 2 часа; ЭКГ не реже 1 раза в сутки или ЭКГ-мониторинг; пульсоксиметрия.
  
  3/поиск возможного очага инфекции по общим стандартам
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: 0,5

• 0,5

  Основной критерий адекватности инфузионной терапии - часовой диурез (≥0,5 мл/кг в час)
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Т. II. / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1072 с. - ISBN 978-5-9704-5018-5
  
  (1)

Правильный ответ: 0,1-0,15

• 0,1-0,15

  Начальная доза ИКД: 0,1-0,15 ед/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9% раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1-0,15 ед/кг/ч.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: раствор альбумина

• раствор альбумина

  Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ед/кг/ч. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД {plus} 2 мл 20% раствора альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50% дозы); объем доводят до 50 мл 0,9% раствором NaCl.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: 4

• 4

  Скорость снижения ГП – не более 4 ммоль/л/ч (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень ГП менее 13–15 ммоль/л
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: 5% раствора глюкозы 200 мл/ч

• 5% раствора глюкозы 200 мл/ч

  После снижения уровня глюкозы крови до ≤14 ммоль/л интенсивную терапию прекращают и регидратацию осуществляют с помощью приёма жидкости внутрь и введение 150-200 мл/ч 5% раствора глюкозы.
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Т. II. / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1072 с. - ISBN 978-5-9704-5018-5
  
  (1)