Скорая медицинская помощь - кейс 183 — задача № 183
Женщина 56 лет доставлена скорой помощью в СОСМП.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 56 лет доставлена скорой помощью в СОСМП.
Жалобы
На затянувшийся приступ удушья, приступообразный сухой кашель, сердцебиение, резкую слабость.
Анамнез заболевания
Приступы удушья беспокоят 15 лет. Сначала приступы беспокоили только при контакте с аллергеном (была выявлена сенсибилизация к домашней пыли), а последний год беспокоят ежедневно. В межприступный период беспокоит приступообразный кашель с небольшим количеством трудноотделяемой слизистой мокроты, экспираторная одышка при незначительной физической нагрузке. Постоянно принимает симбикорт, таблетированные глюкокортикостероиды (3 таблетки метилпреднизолона в сутки). За последний год 3 раза лечилась стационарно.
Ухудшение самочувствия отмечает последние сутки: усилилась одышка, отметила снижение пиковой скорости выдоха до 30-40% от привычной, перестала отходить мокрота, было 4 приступа удушья, причем последний самостоятельно купировать не смогла.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания: ГБ, хронический калькулезный холецистит;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имеет;
* аллергологический анамнез: пылевая сенсибилизация;
* аппендэктомия в детстве.
Объективный статус
Объективно: Рост 156 см, вес 83 кг, ИМТ 34,3 кг/м2, общее состояние тяжелое, больная возбуждена. Не может произнести фразу на одном выдохе. Положение тела вынужденное – сидя с фиксированным плечевым поясом, отмечается диффузный цианоз кожных покровов. Грудная клетка в состоянии максимального вдоха, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Слышны дистанционные хрипы. ЧДД 40 в 1 мин. При пальпации голосовое дрожание ослаблено, перкуторно коробочный звук, смещение нижних границ легких вниз и резкое ограничение их подвижности, аускультативно – в нижних отделах дыхание не выслушивается, в верхних отделах – жесткое, с умеренным количеством сухих хрипов, бронхофония ослаблена. Тоны сердца приглушены, ЧСС 120 в 1 мин. АД 130/90 мм рт. ст. Живот при поверхностной ориентировочной пальпации мягкий, безболезненный. Проведение глубокой пальпации невозможно из-за тяжести состояния больной. Стул, диурез в норме. SpO2 = 88%.
Результаты лабораторных методов обследования
Газы артериальной крови и КОС
рН = 7,29;
Na{plus} = 140 ммоль/л;
Cl =100 ммоль/л;
рС02 = 67 мм. рт. ст.;
К{plus}= 4,5 ммоль/л;
АВ = 16,5 ммоль/л;
акт. НСO3 = 16,5 ммоль/л;
SB = 20,0 ммоль/л;
BE = (-8,5 ммоль/л);
R = (140 {plus} 4,5) - (16,5{plus}100) = 28 ммоль/л.
Клинический анализ крови
Клинический анализ крови
| Эритроциты | 4.8 | 1012/л | (3.7 - 4.7) | Гемоглобин | 145 | г/л |
| (115 - 145) | Цветовой показатель | 0.89 | (0.85 - 1.05) | Гематокрит | 42.1 | % |
| (36.0 - 42.0) | Средний объем эритроцита | 89.8 | фл | (85.0 - 105.0) | Среднее содержание Hb в эритроц. | 29.8 |
| пг | (24.0 - 33.0) | Средняя концентрация Hb в эритроц. | 310 | г/л | (300 - 380) | Индекс распределения по объему эритр. |
| 13.8 | % | (11.5 - 15.5) | Индекс распределения по объему эритр. | 44.8 | фл | (35.3 - 48.9) |
| Тромбоциты | 316 | 109/л | (150 - 400) | Ширина распеределения тромб. по объему | 9.80 | фл |
| (9.00 - 17.00) | Средний объем тромбоцита | 9.3 | фл | (7.4 - 10.4) | Процент крупных тромбоцитов | 19.5 |
| % | (10.7 - 45.0) | Число крупных тромбоцитов | 20 | {asterisk}109/л | Тромбокрит | 0.29 |
| % | (0.15 - 0.40) | Нормоциты | 0.1> | % | (<0.0) | 0.01> |
| 109/л | (<0.00) | Лейкоциты | 9.67 | 109/л | (4.00 - 8.80) | относительные |
| абсолютные | Незрелые гранулоциты | 0.5 | % | 0.04 | 109/л | Нейтрофилы |
| 71.1 | % | (46.0 - 72.0) | 5.77> | 109/л | (2.20 - 4.80) | Лимфоциты |
| 17.5< | % | (18.0 - 40.0) | 1.4 | 109/л | (1.2 - 2.5) | Моноциты |
| 9.5> | % | (0.0 - 9.0) | 0.77> | 109/л | (0.09 - 0.60) | Базофилы |
| 0.4 | % | (0.0 - 1.0) | 0.032 | 109/л | (0.000 - 0.065) | Эозинофилы |
| 1.5 | % | (0.0 - 5.0) | 0.122 | 109/л | (0.000 - 0.300) |
Биохимический анализ крови
Общий белок 74 г/л;
глюкоза 5,5 ммоль/л;
креатинин 65 ммоль/л;
общий билирубин 15 мкмоль/л;
АЛТ 20 ЕД/л;
АСТ 15 ЕД/л; Na = 140 ммоль/л;
К= 4,5 ммоль/л
Общий IgE
500 МЕ\мл (норма <100 МЕ/мл)
С-реактивный белок
СРБ 0,5 мг/л (норма 0-5 мг/л)
КФК-МВ
20 ЕД/л (норма <35 ЕД/л)
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
В легких без очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких не расширены, структурны. Синусы свободны. Определяется повышение прозрачности легочных полей, обеднение периферической сосудистой сети, расширение межреберных промежутков, горизонтальный ход ребер, низкое стояние диафрагмы.
ЭКГ
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Тяжелая бронхиальная астма. Обострение тяжелой степени
Дополнительная информация
В течение 6 часов состояние пациентки без динамики, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, психомоторное возбуждение сменилось сонливостью, заторможенностью пациентки, брадипноэ 10 дыхательных движений в минуту.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; газы артериальной крови и кислотно-основное состояние (КОС); общий IgE; биохимический анализ крови
- клинический анализ крови
План обследования больного включает следующие мероприятия:
* оценка тяжести состояния пациента
* постоянное мониторирование ЧСС, ЭКГ (признаки ишемии миокарда);
* регулярное измерение АД непрямым методом;
* пульсоксиметрия;
* регулярное определение ЧД;
* мониторинг ПСВ;
* общий анализ крови;
* развернутый биохимический анализ крови (уровень калия);
* определение газового состава крови и КОС у больных с ПСВ <50% должного значения.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 896 с. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-7735-9.
(1) - газы артериальной крови и кислотно-основное состояние (КОС)
Пациентам со снижением сатурации крови кислородом (SpO₂)≤92% и/или другими признаками угрожающей жизни БА, рекомендуется проводить исследование газов артериальной крови
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1) - общий IgE
Рекомендовано исследование уровня общего иммуноглобулина Е в крови при первичной диагностике и в процессе динамического наблюдения с целью определения наличия аллергического воспаления и диагностики фенотипа астмы, а также при отборе пациентов для терапии омализумабом специфических иммуноглобулинов Е в крови и комплексной оценке эффективности терапии омализумабом (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1) - биохимический анализ крови
Протокол обследования больных с БА в СтОСМП:
* оценка степени тяжести обострения астмы;
* осмотр пациента; измерение ЧД, ЧСС, АД;
* пульсоксиметрия;
* исследование функции внешнего дыхания (если позволяет состояние) либо ПСВ;
* общий анализ крови, мочи;
* дополнительные исследования: рентгенография органов грудной клетки, биохимический анализ крови (по показаниям);
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 896 с. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-7735-9.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях; электрокардиографию (ЭКГ)
- рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
Рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции рекомендуется проводить пациентам с обострением БА для исключения медиастинальной эмфиземы или пневмоторакса, при подозрении на пневмонию, клинических признаках угрожающего жизни обострения, необходимости механической вентиляции легких.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1) - электрокардиографию (ЭКГ)
План обследования больного включает следующие мероприятия:
* оценка тяжести состояния пациента
* постоянное мониторирование ЧСС, ЭКГ (признаки ишемии миокарда);
* регулярное измерение АД непрямым методом;
* пульсоксиметрия;
* регулярное определение ЧД;
* мониторинг ПСВ;
* общий анализ крови;
* развернутый биохимический анализ крови (уровень калия);
* определение газового состава крови и КОС у больных с ПСВ <50% должного значения.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 896 с. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-7735-9.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Тяжелая бронхиальная астма. Обострение тяжелой степени
- Тяжелая бронхиальная астма. Обострение тяжелой степени
Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Тяжесть БА у пациентов, получающих лечение, оценивается ретроспективно, исходя из необходимого для контроля симптомов и обострений объема терапии.
(2)
Пациентка постоянно принимает системные ГКС, при этом у нее сохраняются ежедневные симптомы, что соответствует 5 ступени. +
Больные с любой степенью тяжести БА могут иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. У ряда больных с интермиттирующей БА наблюдаются тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией. +
У пациентки имеются признаки тяжелого обострения: ЧДД 40 в мин, пульс 120 в мин, невозможность произнести фразу на одном выдохе
(3)
А снижение сатурации менее 92%, цианоз, участки «немого легкого» характеризуют ее состояние ка жизнеугрожающее.
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: астматический статус
- астматический статус
Под астматическим статусом понимают эпизод острой дыхательной недостаточности (ОДН) вследствие обострения БА. В современных классификациях астматический статус эквивалентен понятиям «жизнеугрожающая астма» и «астма, близкая к фатальной»
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увлажненного кислорода
- увлажненного кислорода
Обязательный объем терапии в СтОСМП включает:
* постоянные ингаляции увлажненного кислорода 1–4 л/мин.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 896 с. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-7735-9.
(1)
Пациентам с обострением БА и SрО2<90% рекомендуется ингаляторное введение кислорода (4-5 литра в минуту через назальные канюли)
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 93
- 93
Задачей ингаляторного введения кислорода при обострении БА является поддержание SрО2 в пределах 93-95%.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикостероидов
- глюкокортикостероидов
Обязательный объем терапии в СтОСМП включает:
глюкокортикоиды: гидрокортизон в дозе 125 –200 мг, или метилпреднизолон в дозе 40 –125 мг, или 90 мг преднизолона каждые 6 ч внутривенно, или преднизолон в дозе 0,75 –1,0 мг/кг (60–80 мг/сут внутрь)
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 896 с. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-7735-9.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: угнетения дыхания
- угнетения дыхания
Применение седативных препаратов и наркотических средств при обострении БА запрещено из-за риска угнетения дыхания.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 896 с. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-7735-9.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выполнить интубацию трахеи, начать ИВЛ
- выполнить интубацию трахеи, начать ИВЛ
Проведение ИВЛ требуется больным с обострением БА в тех случаях, когда все другие виды консервативной терапии оказались неэффективными.
* ИВЛ рекомендуется при обострении БА в следующих случаях
- Остановка дыхания;
- Нарушение сознания (сопор, кома);
- Нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление (АД) <70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) < 50 мин в мин или > 160 мин в мин);
- Общее утомление, «истощение» больного;
- Утомление дыхательных мышц;
- Рефрактерная гипоксемия (парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2)< 60 мм рт. ст. при фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2) > 60%).
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: SаО2 более 92%
- SаО2 более 92%
Критерии выписки или перевода из СтОСМП
* Полное купирование АС.
* Уменьшение тяжести обострения БА:
* свободное отхождение мокроты;
* ЧД менее 25 в минуту;
* пульс менее 110 в минуту;
* ПСВ более 250 л/мин или более 50% должной или наилучшей индивидуальной величины;
* раО2 более 70 мл рт. ст. или SаО2 более 92%.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 896 с. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-7735-9.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бета-адреноблокаторов
- бета-адреноблокаторов
Основные причины развития АС: неадекватное лечение БА, контакт с аллергенами, инфекции дыхательных путей, воздействие поллютантов, нервно-психический стресс, физическая нагрузка и гипервентиляция, прием бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, НПВС, антибиотиков.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 896 с. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-7735-9.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спонтанный пневмоторакс
- спонтанный пневмоторакс
Осложнения астматического статуса
* Гипоксемическая и гиперкапническая кома.
* Спонтанный пневмоторакс.
* Острое легочное сердце.
Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)