Скорая медицинская помощь - кейс 182 — задача № 182
Мужчина 66 лет, доставлен родственниками в СОСМП.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 66 лет, доставлен родственниками в СОСМП.
Жалобы
на
* сильное головокружение,
* головную боль в затылочной области,
* неустойчивость при ходьбе,
* тошноту без рвоты.
Анамнез заболевания
Со слов, сегодня утром (около 10:00) на фоне повышения АД отметил возникновение вышеописанных жалоб. Родственниками доставлен в СОСМП.
Анамнез жизни
* В анамнезе гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа, принимаемые препараты не помнит.
* Курит по 1 пачке в день, алкоголь употребляет по выходным.
* Профессиональных вредностей не имеет.
* Аллергическая реакция на амоксициллин в виде крапивницы.
Объективный статус
* Состояние средней тяжести. Вес 90 кг, рост 179 см. Температура тела 36,8оС. Кожные покровы влажные, теплые. Дыхание жесткое, проводится во все отделы. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ясные. ЧСС 98/мин, АД 165/90 мм рт. ст. Живот не вздут, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. В сознании ШКГ 15 баллов, контактен, ориентирован. Поля зрения ориентировочно не нарушены. Зрачки среднего диаметра, симметричные. ФРЗ живые, симметричные. Движения глазных яблок в полном объеме, нистагма, диплопии нет. Чувствительность на лице не нарушена. Язык без явной девиации. Глотание не нарушено. Речь дизартрична.
* Тонус мышц конечностей значимо не изменен. Сухожильные рефлексы симметричны. Патологические стопные знаки с 2-х сторон. Чувствительность значимо не нарушена. Координаторные пробы выполняет с мимопопаданием. Менингеальных знаков нет.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
| Гемоглобин | 130,0 - 160,0 муж | 145,0 |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 | 39,7 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | 8,5 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 | 4,17 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | 258,0 |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | 17,8 |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 | 5,1 |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | 76,3 (п/я 2%) |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0 | 1,2 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | 212 |
Биохимический анализ крови
| Показатели | Результат | Норма | Ед. измерения |
| общий белок | 76 | 65-85 | г/л |
| альбумин | 46 | 35-52 | г\л |
| креатинин | 132 | 45-130 | мкмоль/л: |
| мочевина | 7.3 | 3.2-8.2 | ммоль/л: |
| калий | 3.9 | 3.8-5.3 | ммоль/л |
| натрий | 133 | 135-152 | ммоль/л |
| билирубин общий | 9 | 8.5-20.5 | мкмоль\л |
| билирубин прямой | 3 | билирубин непрямой | |
| 6 | аланин-аминотрансфераза | 44 | |
| 0-40 | eu/l | аспартат-аминотрансфераза | 48 |
| 0-40 | eu/l | гаммаглутамилтрансфераза | 14 |
| 7-40 | eu/l | амилаза | 4,7 |
| 3,3-9,0 | мг\схл | глюкоза | 6,1 |
| 3,0-6,1 | ммоль\л |
Коагулограмма
| Протромбиновое (тромбопластин.) время | 11.70 | сек. | Протромбиновый индекс |
| 93.31 | % | (93.00 - 107.00) | Международное нормализов. отношение |
| 1.00 | (0.80 - 1.20) |
Результаты обследования
МРТ головного мозга
*Заключение:* МР картина участка изменения МР-сигнала в правой гемисфере мозжечка по ишемическому типу.
Очаговые изменения интенсивности МР сигнала в веществе головного мозга, вероятно, дисциркуляторного характера. Смешанная заместительная гидроцефалия. Формирующееся «пустое» турецкое седло.
ЭКГ
Пульсоксиметрия
SpO2 97% ЧСС 82
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ОНМК по типу ишемии в вертебробазилярном бассейне (ВББ)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: открывание глаз, словесный ответ, реакция на боль
- открывание глаз, словесный ответ, реакция на боль
Использование указанной шкалы позволяет количественно оценивать степень выраженности нарушений сознания, оценивать динамику, определять тактику терапии и ее коррекцию.
Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: головокружение
- головокружение
При церебральном инсульте очаговым неврологическим симптомам могут сопутствовать общемозговые симптомы (головная боль, головокружение, тошнота).
Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; биохимический анализ крови; коагулограмму
- клинический анализ крови
Таблица 1. Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт»
[cols="^25%"]
a| Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ
a| Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и гомоцистеина
a| Коагулограмма
a| Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови
a| Определение оксигенации с использованием, если возможно, пульсоксиметров
a| Общий анализ мочи
Определение указанных показателей необходимо для контроля за состоянием больного, своевременного выявления осложнений.
Исключение выраженной тромбоцитопении перед проведением тромболитической терапии.
Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
(1) - биохимический анализ крови
Таблица 1. Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт»
[cols="^25%"]
a| Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ
a| Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и гомоцистеина
a| Коагулограмма
a| Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови
a| Определение оксигенации с использованием, если возможно, пульсоксиметров
a| Общий анализ мочи
Определение указанных показателей необходимо для контроля за состоянием больного, своевременного выявления осложнений. Выраженное снижение или повышение уровня глюкозы крови влияет на течение инсульта, что определяет необходимость его контроля и требует своевременной коррекции.
Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
(1) - коагулограмму
Таблица 1. Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт»
[cols="^25%"]
a| Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ
a| Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и гомоцистеина
a| Коагулограмма
a| Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови
a| Определение оксигенации с использованием, если возможно, пульсоксиметров
a| Общий анализ мочи
Определение указанных показателей необходимо для контроля за состоянием больного, своевременного выявления осложнений. Оценка коагулограммы необходима для выявления противопоказаний к тромболитической терапии.
Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: пульсоксиметрия; МРТ головного мозга; ЭКГ
- пульсоксиметрия
Таблица 1. Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт»
a| Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ
a| Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и гомоцистеина
a| Коагулограмма
a| Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови
a| Определение оксигенации с использованием, если возможно, пульсоксиметров
a| Общий анализ мочи
Определение указанных показателей необходимо для контроля за состоянием больного, своевременного выявления осложнений.
Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
(1) - МРТ головного мозга
Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» с целью дифференциальной диагностики и определения последующей тактики лечения проведение бесконтрастной КТ или МРТ в экстренном порядке.
Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
(1) - ЭКГ
Всем пациентам с ишемическим инсультом и ТИА необходимо проведение ЭКГ в 12 отведениях, для диагностики аритмий и ишемических изменений миокарда.
Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ОНМК по типу ишемии в вертебробазилярном бассейне (ВББ)
- ОНМК по типу ишемии в вертебробазилярном бассейне (ВББ)
Данный диагноз поставлен по данным нейровизуализации (ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР картина участка изменения МР-сигнала в правой гемисфере мозжечка по ишемическому типу).
Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: невролога
- невролога
[start=19]
19. Больные с признаками ОНМК при поступлении в смотровой кабинет Отделения осматриваются дежурным врачом-неврологом, который: оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, неврологический статус; по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК; организует выполнение электрокардиографии, забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (далее - МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ).
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения" (с изменениями и дополнениями)
Критерии качества - Выполнен осмотр врачом-неврологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар.
Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10
- 10
Критерии качества - выполнен осмотр врачом-неврологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар.
Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4,5
- 4,5
Рекомендовано внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA, алтеплаза) в дозе 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг) пациентам с ишемическим инсультом старше 18 лет при отсутствии противопоказаний в первые 4,5 часа от начала развития заболевания. Наиболее эффективен и безопасен данный метод реперфузионной терапии в первые 4,5 часа.
Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ) в течение 3 месяцев
- тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ) в течение 3 месяцев
Противопоказания к внутривенной ТЛТ является предшествующий инсульт или тяжелая ЧМТ в течение 3 месяцев, ввиду высокого риска геморрагических осложнений.
Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: приподнять головной конец кровати на 30°
- приподнять головной конец кровати на 30°
Улучшение венозного оттока от головного мозга - подъем головного конца кровати на 30-40°.
Руководство Всемирной федерации обществ анестезиологов (WFSA). Основы интенсивной терапии. Издание 2-е, переработанное и дополненное. 2016г. (стр. 191-192)
Базовые принципы коррекции внутричерепной гипертензии - возвышенное положение головного конца кровати до 30 градусов для улучшения венозного оттока (исключение флексии головы).
Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в ближайший стационар с отделением острых нарушений мозгового кровообращения
- в ближайший стационар с отделением острых нарушений мозгового кровообращения
Пациент с подозрением на инсульт и ТИА должен быть без промедления доставлен в ближайший стационар с отделением острых нарушений мозгового кровообращения, где оказывается круглосуточная экстренная помощь.
Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: винпоцетин
- винпоцетин
Рекомендовано применение винпоцетина (этиловый эфир аповинкаминовой кислоты) – препарат обладает комбинированным действием, оказывая, с одной стороны, нормализующее влияние на церебральный кровоток, а с другой — комплексное метаболическое действие, заключающееся в оптимизации окислительно-восстановительных, обменных процессов и активации энергетического метаболизма в мозговой ткани.
Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
(1)
Не рекомендовано применять в остром периоде ишемического инсульта препараты, способствующие истощению нейронов или вызывающие синдром обкрадывания. К таким препаратам относятся ноотропы и сосудистые средства (пирацетам, аминофиллин, пентоксифиллин, ницерголин).
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)