Токсикология - кейс 66 — задача № 66
Пострадавший мужчина 32 лет доставлен бригадой скорой медицинской помощи в стационарное отделение скорой медицинской помощи.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пострадавший мужчина 32 лет доставлен бригадой скорой медицинской помощи в стационарное отделение скорой медицинской помощи.
Жалобы
На общую слабость, головную боль, тошноту, кашель, нарастающую боль в груди, усиливающуюся при вдохе, одышку
Анамнез заболевания
Пострадавший работал на заводе по производству поликарбоната (получают методом фосгенирования бисфенолов). В 11:00 вследствие нарушения техники безопасности произошла разгерметизация цистерны, сопровождающаяся поступлением газа в помещение. Пострадавший в течение 1 минуты находился в помещении и подвергался ингаляционной интоксикации. После этого сотрудники МЧС, надев на пострадавшего фильтрующий противогаз, эвакуировали его из помещения. После проведения эвакуации осмотрен врачом скорой медицинской помощи. Жалобы на общую слабость, головную боль, тошноту, кашель, нарастающую боль в груди, усиливающуюся при вдохе, одышку.
Со слов больного, при нахождении в помещении отмечал запах прелых яблок. Кожные покровы нормальной окраски, влажные, тёплые на ощупь, дыхание везикулярное, хрипов нет, 16/мин, насыщение артериальной крови кислородом (SаО2) – 92%, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 72/мин, ритмичный, хорошего наполнения. Пострадавший госпитализирован в стационар.
На догоспитальном этапе произведена катетеризация локтевой вены, налажена инфузия раствора Рингера - 400,0, ингаляция 30% кислорода через лицевую маску.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает.
* Последнее прохождение диспансеризации два месяца назад.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергологический анамнез спокойный.
* Аппендэктомия в детстве.
Объективный статус
* Общее состояние тяжелое. Пострадавший в сознании. Фотореакция нормальная, зрачки равные, нормальной ширины, мышечный тонус и периферические рефлексы не изменены. Кожные покровы влажные, тёплые, нормальной окраски, видимых повреждений нет.
* Сердечно-сосудистая система: сердечные тоны ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 92/мин, артериальное давление 90/50 мм рт. ст.
* Дыхательная система: дыхание жёсткое, с частотой 18-20/мин, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, при аускультации – единичные влажные мелкопузырчатые хрипы над всей поверхностью лёгких, насыщение артериальной крови кислородом (SаО2)– 87%.
* Желудочно-кишечный тракт: язык влажный, не обложен, живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Физиологические отправления в норме.
Результаты обследования
Газовый состав артериальной крови
Газовый состав артериальной крови (FiO2 – 40%; температура пациента 37оС):
pH – 7,32 (норма 7,35–7,45); рО2 85,6 мм рт. ст. (98–110 мм рт. ст.); pCO2 – 55 мм рт. ст. (35–45 мм рт. ст.); HCO3-– 23 мМ/л (22–28 мМ/л); Beef – -6,4 ммоль/л (-2,3–2,3 ммоль/л); SаО2 – 87% (98-100%); осмоляльность – 283 мОсм/кг.
Клинический анализ крови
Эритроциты – 5,87×1012/л (норма 4,3–5,7×1012/л); гематокрит – 63% (39–49%); гемоглобин 198 г/л (120–170 г/л); тромбоциты – 207×109/л (150–400×109/л); лейкоциты – 6×109/л (4–10×109/л); моноциты – 0,55×109/л (0,05–0,82×109/л); лимфоциты – 1,04×109/л (1-4,8×109/л); базофилы – 0,01 (0–1,2%); нейтрофилы – 7,4×109/л (1,8–7,7×109/л); эозинофилы – 0,19×109/л (0,02–0,5×109/л); скорость оседания эритроцитов – 10 мм/ч (2–15 мм/ч).
Биохимический анализ крови
Исследование не имеет диагностического значения в данной клинической ситуации.
Общий анализ мочи
Исследование не имеет диагностического значения в данной клинической ситуации.
Результаты обследования
Рентгенография органов грудной полости в двух проекциях
На рентгенограмме: усиление легочного рисунка за счёт сосудистого компонента, снижение прозрачности лёгочных полей, размытые очертания корней лёгких.
*Заключение:* признаки острого лёгочного отёка.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острая дыхательная недостаточность
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; газовый состав артериальной крови
- клинический анализ крови
Ведущий синдром в данном случае – острая дыхательная недостаточность, вызванная ингаляционной интоксикацией, что приводит к перераспределению жидкости из системного кровотока в лёгочную ткань. Для определения степени потери жидкости из системного кровотока необходимо оценить гематокрит и содержание гемоглобина.
Токсикология пульмонотоксикантов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2021. – 88 с. ISBN 978-5-93356-234-4
(1) - газовый состав артериальной крови
Ведущий синдром в данном случае – острая дыхательная недостаточность, вызванная ингаляционной интоксикацией, в связи с чем необходимо проведение диагностики состояния функций дыхательной системы в кратчайшие сроки – определить газовый состав артериальной крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенографию органов грудной полости в двух проекциях
- рентгенографию органов грудной полости в двух проекциях
Ведущий синдром в данном случае – острая дыхательная недостаточность, вызванная ингаляционной интоксикацией, в связи с чем необходимо проведение диагностики структуры дыхательной системы в кратчайшие сроки – сделать рентгенографию органов грудной полости в двух проекциях.
Токсикология пульмонотоксикантов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2021. – 88 с. ISBN 978-5-93356-234-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острая дыхательная недостаточность
- Острая дыхательная недостаточность
У данного больного ведущий клинический синдромом – острая дыхательная недостаточность, что обусловлено обстоятельствами поражения (острая ингаляционная интоксикация), клиническими проявлениями (одышка, тахипноэ, влажные хрипы в легких).
Клинические рекомендации Минздрава России. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: PaO2/FiО2 (индекс оксигенации)
- PaO2/FiО2 (индекс оксигенации)
Исходя из анамнестических данных и клинической картины интоксикации, у пострадавшего развивается нарушение функции дыхательной системы в виде острой дыхательной недостаточности. Для определения степени тяжести необходимо провести анализ газов крови и определить индекс оксигенации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острой левожелудочковой недостаточностью
- острой левожелудочковой недостаточностью
При развитии появлении влажных хрипов в легких, одышки, нарастающей боли в груди, в первую очередь необходимо проведение дифференциальную диагностику с кардиогенным отёком лёгких, вызванным острой левожелудочковой сердечной недостаточностью.
Клинические рекомендации Минздрава России. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фосгеном
- фосгеном
Исходный продукт для синтеза поликарбонатов методом фосгенирования бисфенолов – фосген. При аварийных ситуациях, сопровождающихся поступлением фосгена в окружающую среду формируется очаг нестойкого химического поражения. Ингаляционное воздействие фосгена приводит к развитию острого лёгочного отёка.
Токсикология пульмонотоксикантов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2021. – 88 с. ISBN 978-5-93356-234-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дыхательной недостаточностью
- дыхательной недостаточностью
После проведенных исследований установлено, что индекс оксигенации снижен до 214,2, отмечается увеличение парциального давления углекислоты в артериальной крови PaCO2 и нарастание ацидоза, на рентгенограмме – признаки острого лёгочного отёка.
Клинические рекомендации Минздрава России. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: частично компенсированного респираторного ацидоза
- частично компенсированного респираторного ацидоза
Снижение pH (7,32 – частичная компенсация), на фоне повышения PaCO2 (55 мм рт. ст.).
Анестезиология : национальное руководство : краткое издание / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 656 с. - ISBN 978-5-9704-3953-1
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: легкой степени
- легкой степени
ИО 200 < (PaO2/FiО2) < 300.
Клинические рекомендации Минздрава России. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неинвазивная искусственная вентиляция лёгких с постоянным положительным давлением воздуха в дыхательных путях (CPAP)
- неинвазивная искусственная вентиляция лёгких с постоянным положительным давлением воздуха в дыхательных путях (CPAP)
Использование атмосферного воздуха в режиме СРАР способствует расправлению спавшихся альвеол и уменьшению перераспределения жидкости в альвеолы из интерстиция.
Токсикология пульмонотоксикантов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2021. – 88 с. ISBN 978-5-93356-234-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение ИВЛ с повышенным давлением в конце выдоха
- проведение ИВЛ с повышенным давлением в конце выдоха
Эффективность данного метода обусловлена предотвращением спадения альвеол и поддержанием их в открытом состоянии, что обеспечивает поступление кислорода, увеличение функциональной остаточной ёмкости лёгких, перераспределение внесосудистой жидкости из альвеол в периваскулярное пространство за счёт повышенного давления в альвеолах.
Токсикология пульмонотоксикантов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2021. – 88 с. ISBN 978-5-93356-234-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экстракорпоральная мембранная оксигенация
- экстракорпоральная мембранная оксигенация
При проведении экстракорпоральной мембранной оксигенации кровь при помощи механического насоса забирается из венозного русла, поступает в оксигенатор, где насыщается кислородом и осуществляется удаление углекислого газа и возвращается в венозный кровоток, что способствует нормализации оксигенации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома, 2020
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)