Акушерское дело - кейс 83 — задача № 83

Пациентка 26 лет обратилась на прием к акушерке ФАПа.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 26 лет обратилась на прием к акушерке ФАПа.

Жалобы

На умеренные кровянистые выделения из половых путей, тянущие боли в нижних отделах живота, повышение температуры до 37,5ºС градусов по вечерам.

Анамнез заболевания

В течение последних 4 месяцев беспокоили ноющие боли внизу живота, не связанные с менструацией, диспаурения, субфебрильная температура, ночная потливость. Три дня назад появились умеренные кровянистые выделения из половых путей.

Анамнез жизни

Детские инфекционные заболевания: ветряная оспа в 2 года, ОРВИ. +
С 12 до 14 лет состояла на учете у фтизиатра по контакту с больным активной формой туберкулеза. +
Наследственность: не отягощена. +
Аллергологический анамнез: не отягощен. +
Группа крови и резус фактор: B (III) Rh{plus} +
Вредные привычки: отрицает. +
Профессия: инструктор по фитнесу. +
Менархе в 11 лет. Менструации регулярные, через 28 дней, по 4 дня, умеренные, безболезненные. Последняя менструация неделю назад. Половая жизнь регулярная, предохраняется барьерным методом.+
Проживает постоянно в отдельной квартире с мужем. +
Гинекологические заболевания: отрицает. +
Беременность одна, три года назад, закончилась преждевременными родами в 36 недель рождением близнецов.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Вес 60 кг, рост 165 см. Температура тела 37,6ºС. +
Кожные покровы бледные, влажные, видимые слизистые бледной окраски. +
Периферические лимфоузлы в паховых областях увеличены. +
Молочные железы мягкие, безболезненные. Соски правильной формы, чистые. +
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту. +
Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. +
Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 85 уд в мин, АД 120/80 мм рт. ст. +
Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. На два сантиметра над лоном определяется матка, чувствительная при пальпации. Перитониальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.

Результаты обследования

Гинекологическое исследование

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Малые половые губы прикрыты большими. +
Патологических образований не выявлено. При осмотре в зеркалах влагалище емкое, слизистая чистая, синюшного цвета. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев щелевидной формы, закрыт. +
При бимануальном исследовании тело матки увеличено до 11-12 недель беременности, мягковатой консистенции, подвижное, болезненное при пальпации, больше в области боковых стенок. Придатки не пальпируются с обеих сторон. Параметрии не инфильтрированы.

Результаты инструментального метода обследования

УЗИ органов малого таза

Эндометрий эндоскопически неоднороден, определяются гиперэхогенные области, визуализируются внутриматочные спайки, полость матки деформирована.

Результаты лабораторного метода обследования

Общий анализ крови

Название, мера измерения	Норма	Результат
Гемоглобин, г\л	130,0 - 160,0	140,0
Лейкоциты, 10х9\л	4,00 - 9,00	12,60
Эритроциты, 10х12\л	4,00 - 5,70	4,2
Тромбоциты, 10х9\л	150,0 - 320,0	300,0
Лимфоциты, 10х9\л	1,20 - 3,50	2,98
Моноциты, 10х9\л	0,10 - 1,00	1,02
Нейтрофилы, 10х9\л	2,04 - 5,80	56,2
Эозинофилы, 10х9\л	0,02 - 0,30	0,01
Базофилы, 10х9\л.	0,00 - 0,07	0,03
СОЭ, мм\ч	2 - 20	40

Результаты обследования

Микробиологическое исследование