Онкология - кейс 236 — задача № 236

Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением

• МРТ головного мозга без и с контрастным усилением

  Стандартом предоперационного инструментального обследования является МРТ без и с контрастным усилением в трех проекциях и в трех режимах с получением Т1- , Т2-взвешенных изображений и FLAIR.
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: Глиобластома правой и левой лобных долей головного мозга с переходом на колено мозолистого тела grade IV

• Глиобластома правой и левой лобных долей головного мозга с переходом на колено мозолистого тела grade IV

  Критерии диагноза:
  
  * Анамнез заболевания: Начало заболевания в мае 2018 года, когда стал отмечать снижение концентрации внимания, памяти, появились жалобы на головокружение, головные боли. При обращении к неврологу по месту жительства было рекомендовано проведение КТ исследования головного мозга при котором было выявлено опухолевое образование в правой лобной доле головного мозга. Пациент направлен на консультацию в онкологический центр.
  * Описание МРТ головного мозга: в правой лобной доле и в области колена мозолистого тела определяется опухоль неоднородной структуры, с зоной перифокального отека, размером 7.0х5.0х6.3 см. Данная опухоль распространяется на левую лобную долю, сдавливает боковые желудочки, преимущественно передний рог правого бокового желудочка, незначительно расширены тело и задний рог левого бокового желудочка. Срединные структуры мозга смещены влево на 12 мм. Заключение: МР-картина образования в правой и левой лобных долях с переходом на колено мозолистого тела.
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: нейрохирургическое лечение с морфологическим исследованием опухоли

• нейрохирургическое лечение с морфологическим исследованием опухоли

  Гистологический диагноз устанавливается на основании критериев, изложенных в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г., 2021 г.).
  
  Первым этапом производится изучение гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином под световым микроскопом с увеличениями в 100, 200 и 400 раз, сопоставление гистологических препаратов с гистологическими критериями, изложенными в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г., 2021 г.).
  
  Если мнение о природе опухоли и степени малигнизации совпадает у трех специалистов-патоморфологов, то формулируется диагноз, включающий название опухоли с указанием степени злокачественности (WHO Grade I - II для доброкачественных опухолей и WHO Grade III - IV для злокачественных опухолей). +
  
  В некоторых случаях необходимо иммуногистохимическое исследование опухоли с определением индекса мечения пролиферативного маркера Ki-67 для уточнения степени малигнизации опухоли.
  
  В случае малого количества биопсийного материала, отсутствия гистологических признаков злокачественности и очагово повышенном до 7-8% индексе мечения пролиферативного маркера Ki-67 допускается формулировка «глиома (астроцитома, эпендимома) WHO Grade II с тенденцией в Grade III».
  В случае злокачественной астроцитарной глиомы с митозами, пролиферацией эндотелия сосудов, но при отсутствии некрозов, допускается формулировка «злокачественная астроцитома WHO Grade III-IV».
  
  Молекулярно-генетические факторы, определяющие прогноз – IDH-1,2-мутации, метилирование гена MGMT (оба – благоприятные). +
  
  Гистологическое заключение: глиобластома Grade IV (WHO), Ki-67=15%
  
  Молекулярно-генетическое исследование опухоли: в исследованном материале метилирования гена MGMT не обнаружено. В генах IDH1 и IDH2 мутаций не обнаружено.
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: хирургическое лечение

• хирургическое лечение

  Хирургическое удаление производится для максимально возможного уменьшения объема опухоли с целью разрешения внутричерепной гипертензии и уменьшения неврологического дефицита и получения достаточного количества морфологического материала. Удаление опухоли должно быть оптимально как можно более полным, но без функционального риска.
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: лучевая терапия на ложе удаленной опухоли

• лучевая терапия на ложе удаленной опухоли

  Стандартным режимом дистанционной фракционированной ЛТ является облучение ложа удаленной опухоли (или опухоли) + 2 см вокруг с суммарной очаговой дозой 55-60 Гр за 25 – 30 фракций (по 1,8-2,0 Гр на фракцию), подведенных за 5 – 6 недель с ежедневным приемом Темозоломида (Темодала)-75 мг/м2/сутки, внутрь.
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: химиотерапии по схеме: Темозоломид (Темодал) – 150-200 мг/м2/сутки внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней (первый курс – 150 мг/м2/сутки (300 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, интервал – 23 дня

• химиотерапии по схеме: Темозоломид (Темодал) – 150-200 мг/м2/сутки внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней (первый курс – 150 мг/м2/сутки (300 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, интервал – 23 дня

  Рекомендуется проведение до 6 курсов химиотерапии по схеме: Темозоломид (Темодал) – 150-200 мг/м2/сутки внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней (первый курс – 150 мг/м2/сутки (300 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, интервал – 23 дня. Со второго курса химиотерапии, при отсутствии гематологической токсичности III-IV степени после первого курса химиотерапии, Темозоломид (Темодал) – 200 мг/м2/сутки (400 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней), на фоне антиэметиков (Латран или Зофран)
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет

• каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет

  Оценка МР-данных должна производиться в соответствии с критериями эффективности лечения RANO. При глиомах G II МРТ выполняется каждые 6 мес., при глиомах G III–IV — каждые 3–4 мес.; при первичной лимфоме ЦНС — каждые 3–4 мес.
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: 2-я линия химиотерапии

• 2-я линия химиотерапии

  Методами лечения рецидивов глиом являются повторное хирургическое вмешательство, системная ХТ, повторная ЛТ и паллиативная терапия. Показания к назначению любого из этих методов лечения должны обсуждаться мультидисциплинарно. В некоторых случаях может быть предложена повторная ЛТ (если с момента предшествующей ЛТ прошло не менее 8 мес.). При небольших локальных рецидивах могут рассматриваться радиохирургические методики или гипофракционированная ЛТ.
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: ПЭТ/КТ головного мозга с метионином

• ПЭТ/КТ головного мозга с метионином

  При появлении признаков радионекроза, энцефалопатии показано выполнение ПЭТ/КТ головного мозга с метионином, с целью дифференциального диагноза между лучевым некрозом и рецидивом опухоли.
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: проводится в случае мультифокального поражения, диффузного характера роста опухоли, двухсторонней локализации с вовлечением мозолистого тела, поражения срединных структур

• проводится в случае мультифокального поражения, диффузного характера роста опухоли, двухсторонней локализации с вовлечением мозолистого тела, поражения срединных структур

  Стереотаксическая биопсия (СТБ) должна быть использована в случаях затрудненного дифференциального диагноза (с воспалительными, дегенеративными заболеваниями, метастатическим поражением ЦНС и другими болезнями), а также в случаях, когда хирургическое удаление невозможно или нецелесообразно (мультифокальное поражение, диффузный характер роста опухоли, двухстороння локализация с вовлечением мозолистого тела, поражение срединных структур и т.п.) (рекомендация). При подозрении на лимфому головного мозга по данным нейровизуализации и клинической картины, выполнение СТБ (а не удаления опухоли) с целью установления диагноза является стандартом.
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: церебральными метастазами

• церебральными метастазами

  Дифференциальная диагностика при первичных опухолях головного мозга проводится с метастатическими опухолями мозга, абсцессами, демиелинизационными или воспалительными изменениями.
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: при проведении противоопухолевой лекарственной терапии

• при проведении противоопухолевой лекарственной терапии

  Антитромботическая профилактика рекомендуется стационарным больным, получающим системную химиотерапию, гормонотерапию, иммуномодулирующие препараты при наличии факторов риска (необходим индивидуальный подход к оценке риска). Следует использовать низкомолекулярные гепарины или антагонисты витамина К (варфарин).
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)