Офтальмология - кейс 278 — задача № 278
Женщина 56 лет пришла на прием к врачу-офтальмологу поликлиники.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 56 лет пришла на прием к врачу-офтальмологу поликлиники.
Жалобы
На легкое покраснение и умеренную отечность верхних и нижних век, конъюнктивы глазных яблок, без отделяемого; периодическое двоение при взгляде двумя глазами, чаще в утренние часы; утомляемость при работе вблизи, увеличение выстояния глаз.
Анамнез заболевания
Умеренный отек век обоих глаз и непостоянное слезотечение с периодическим двоением появились в течение последних 3-х месяцев. Думая, что причиной дискомфорта является аллергия на витаминные препараты, которые пациентка незадолго до заболевания пропила курсом 30 дней, она вынуждена была 2 недели принимать антигистаминные препараты внутрь, без особого результата.
Анамнез жизни
* В течение последнего года отмечает, тахикардию в покое и периодические болевые ощущения в области сердца. Нарушение сна и повышенную эмоциональную лабильность, которую лечила самостоятельно, принимала успокоительные средства (таблетки пустырника);
* аллергия на витамины группы В, левомицетин, синтомицин, проявляющаяся зудом и сыпью;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* работает медицинской сестрой в процедурном кабинете;
* профессиональных вредностей не имеет.
Объективный статус
Visus OD=1,0 +
Visus OS=1,0 +
Пневмотонометрия OD/OS= 26.0 / 22. 0 мм рт. ст. без гипотензивных глазных капель. +
Экзофтальмометрия: OD = 26,0 мм; OS = 23,0 мм. +
Умеренный тремор закрытых век, положение верхнего края век справа на 0,5 мм выше лимба, слева у края лимба. +
OU: умеренная отечность верхних и нижних век, слезного мясца и умеренное ограничение подвижности глазных яблок при сведении глаза к носу (положительный симптом Мебиуса). Умеренная гиперемия верхних век. Смыкание век полное. Репозиция глазных яблок затруднена с обеих сторон. При биомикроскопии: отечность и гиперемия конъюнктивы глазного яблока, расширение поверхностных сосудов конъюнктивы и гиперемия слезного мясца с обеих сторон. Роговица прозрачная, глубина передней камеры средняя, радужка спокойная, хрусталик и стекловидное тело оптически прозрачны, при офтальмоскопии диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, физиологическая экскавация 0,3–0,4; артерии сетчатки не изменены, вены умеренно расширены с обеих сторон. Макула и периферия сетчатки без особенностей.
Результаты обследования
Проследить взглядом за медленно перемещаемым предметом книзу
При движении глаз книзу оголилась полоска склеры справа и слева на 1.0 и 0.5 мм при отставании верхнего века от лимба
Зажмуриться
Смыкание глазных яблок полное
Результаты лабораторных методов обследования
Базальный уровень ТТГ
ТТГ - 0,015 мЕд/л
Свободные Т3 и Т4
Св Т3 - 6.9 пмоль/л (норма 3.1 – 6.8 пмоль/л) св Т4 -20.2 пмоль/л (норма 10.8 – 22.0 пмоль/л)
Результаты обследования
Ультразвуковое В-сканирование орбит
Ультразвуковое исследование глаз (В-сканирование) +
OD: толщина экстраокулярных мышц: наружная прямая - 5,1 мм. Внутренняя прямая - 5,0 мм. Верхняя прямая и нижняя прямая мышцы 5,3 мм и 5.1 мм соответственно. +
OS: толщина экстраокулярных мышц: наружная прямая – 3,7 мм. Внутренняя прямая - 4,7 мм. Верхняя прямая и нижняя прямая мышцы 4,0 мм и 4,1 мм соответственно. +
При компьютерной томографии выявлен умеренный отек экстракулярных мышц, орбитальной клетчатки, больше выраженный справа. Данных за патологическое образование в орбитах - нет
Оптическая когерентная томография ДЗН и макулярной области
Толщина слоя нервных волокон сетчатки и толщина слоя ганглиозных клеток соответствует возрастной норме
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Эндокринная офтальмопатия обоих глаз, активная стадия, средней степени тяжести
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проследить взглядом за медленно перемещаемым предметом книзу
- проследить взглядом за медленно перемещаемым предметом книзу
Рекомендуется отличать истинную ретракцию верхнего века от псевдоретракции. При движении глаз книзу, при истинной ретракции верхнего века, обнажается склеральная полоска (симптом Грефе)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Параграф 2.2 Физикальное обследование
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: базального уровная ТТГ; свободных Т3 и Т4
- базального уровная ТТГ
При подозрении на функциональные нарушения ЩЖ пациента рекомендовано направить на исследование базального уровня ТТГ. Направить на исследование ТТГ может врач любой специальности. При отклонении уровня ТТГ от нормальных значений пациент направляется на консультацию к эндокринологу с дальнейшей обязательной консультацией офтальмолога
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Параграф 2.3 Лабораторная диагностика
(1) - свободных Т3 и Т4
Исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании определения базального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в крови: своб. Т4и своб. Т3.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Параграф 2.3 Лабораторная диагностика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: оптическую когерентную томографию ДЗН и макулярной области; ультразвуковое В-сканирование орбит
- оптическую когерентную томографию ДЗН и макулярной области
Рекомендуется при выявлении признаков оптической нейропатии (даже латентной стадии) дополнительно провести оптическую когерентную томографию ДЗН и макулярной области
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Параграф 2.4 Инструментальная диагностика
(1) - ультразвуковое В-сканирование орбит
Рекомендуется при отсутствии возможности проведения компьютерной томографии орбит в протокол обследования включить проведение ультразвукового В-сканирования
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Параграф 2.4 Инструментальная диагностика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Эндокринная офтальмопатия обоих глаз, активная стадия, средней степени тяжести
- Эндокринная офтальмопатия обоих глаз, активная стадия, средней степени тяжести
Активность ЭОП (шкала клинической активности – CAS) определяют по 7 основным и 3 дополнительным параметрам, выделяя активную и неактивную стадии для каждой орбиты:
* спонтанная ретробульбарная боль;
* боль при взгляде верх или вниз;
* покраснение век;
* инъекция конъюнктивы;
* отек век;
* хемоз;
* покраснение и отек полулунной складки и слезного мясца;
ЭОП считается неактивной при наличии 1–2 баллов, активной - при 3 и более баллах (CAS ≥3/7). Дополнительные признаки определяют при динамическом наблюдении офтальмологом неактивной ЭОП (повторный осмотр через 2-3 месяца), после повторного клинического обследования устанавливают степень активности ЭОП для определения дальнейшей тактики ведения пациента:
* Увеличение экзофтальма более чем на 2 мм за последние 2 - 3 месяца;
* Уменьшение подвижности глаза более чем на 8º в любом направлении за последние 2-3 месяца;
* Снижение зрения более чем на 1 десятую остроты зрения за последние 2 - 3 месяца.
После повторного осмотра офтальмолога ЭОП считается неактивной при наличии 1 – 3 баллов, активной - при 4 и более баллах (CAS ≥4/10).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Параграф 2.5 Иная диагностика
(1)
К средней тяжести относится ЭОП без угрозы потери зрения из-за повреждения роговицы. Пациенты с умеренной ЭОП имеют 1 или более из следующих признаков: латентная стадия оптической нейропатии, ретракция века ≥ 2 мм, умеренно выраженные изменения мягких тканей орбиты, экзофтальм, непостоянная или постоянная диплопия
У данной пациентки имеются признаки средней степени тяжести (не угрожающие зрению), однако присутствие ретракции век, изменений мягких тканей, экзофтальм, говорят о средней степени тяжести заболевания. Об активной стадии заболевания свидетельствуют покраснение и отечность век, инъекция конъюнктивы и слезного мясца.
Параграф 1.5 Классификация
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: «блокируй и замещай»
- «блокируй и замещай»
Рекомендуется тиреостатическую терапию у пациентов с ДТЗ и ЭОП проводить по схеме «блокируй и замещай».
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Параграф 3.1 Консервативное лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8
- 8
Рекомендуется не превышать 8 гр – суммарную дозу на курс лечения метилпреднизолоном
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Параграф 3.1 Консервативное лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не обладает преимуществом по сравнению с пульс-терапией
- не обладает преимуществом по сравнению с пульс-терапией
Показания к операции определяются индивидуально.Декомпрессия орбиты не является альтернативой иммуносупрессивной терапии и проводится только по ургентным показаниям. Вместе с тем, следует помнить, что декомпрессия орбиты не обладает преимуществом по сравнению с пульс-терапией метилпреднизолоном**и не позволяет избежать последующего назначения глюкокортикоидов
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Параграф 3.1 Консервативное лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 33–63
- 33–63
Глюкокортикоиды назначают внутривенно по схеме пульс-терапии, которая более эффективна, чем пероральная терапия и лучше переносится пациентами по сравнению с терапией таблетированными препаратами [28, 37, 39, 44, 47, 53, 56, 77]. Необходимо учитывать, что при пероральном приеме глюкокортикоиды оказываются эффективны примерно в 33–63% случаев.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Параграф 3.1 Консервативное лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2-х месяцев
- 2-х месяцев
Рекомендуется избегать длительного (более 2-х месяцев) перорального приема глюкокортикоидов
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Параграф 3.1 Консервативное лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: менее эффективны
- менее эффективны
Рекомендуется при выборе схемы лечения учитывать, что ретробульбарные инъекции глюкокортикоидов менее эффективны (не более 40%), пациенты отмечают непосредственный положительный результат при введении глюкокортикоидов, но длительность положительного эффекта не продолжительна
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Параграф 3.1 Консервативное лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отек мягких тканей орбиты и наличие активной стадии заболевания
- отек мягких тканей орбиты и наличие активной стадии заболевания
Рекомендуется проведение лучевой терапии (конформная дистанционная лучевая терапия или дистанционная гамма-терапия) на область орбит пациентам с активной ЭОП при наличии признаков отека мягких тканей орбиты, определяемых при компьютерной томографии орбит, и синдромом вершины орбиты
У данной пациентки имеет место отек мягких тканей орбиты, подтвержденный при КТ исследовании и признаки активной стадии заболевания по классификации CAS
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Параграф 3.1 Консервативное лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ежемесячно
- ежемесячно
Диспансерное наблюдение пациентов с ЭОП офтальмологом в течение первого года после проведения комплексной медикаментозной терапии включаетежемесячное проведение визометрии, тонометрии и биомикроскопии, каждые 6 месяцев – компьютерной периметрии и исследования цветового зрения, через год после окончания лечения - компьютерная томография орбит в 2-х проекциях с обязательной денситометрией мягких тканей. Наблюдение эндокринолога включает исследование гормонального статуса (ТТГ, своб. Т3, своб. Т4, антител к рецептору ТТГ – ежеквартально) и поддержание стойкого эутиреоза).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Параграф 1.7 Организация оказания медицинской помощи
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)