Эндокринология - кейс 9 — задача № 9
Женщина 75 лет направлена к эндокринологу врачом-кардиологом.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 75 лет направлена к эндокринологу врачом-кардиологом.
Жалобы
на
* учащенное сердцебиение,
* одышку,
* повышенную утомляемость.
Анамнез заболевания
2 года назад по данным ХМ ЭКГ диагностирована неустойчивая желудочковая тахикардия, в связи с чем назначен Амиодарон 200 мг в сутки. Получает терапию до настоящего времени, заключение кардиолога – замена препарата невозможна.
По данным медицинской документации 4 года назад ТТГ 3,1 мМЕ/л. Далее функция щитовидной железы не контролировалась.
2 недели назад отметила ухудшение общего состояния, появление одышки и учащенного сердцебиения, по рекомендации кардиолога сдан ТТГ – 0,02 мМЕ/л. Направлена к эндокринологу для определения дальнейшей тактики ведения.
Анамнез жизни
Сопутствующие заболевания: ИБС: немая ишемия миокарда. Атеросклероз коронарных артерий. Неустойчивая желудочковая тахикардия. Стентирование левой внутренней сонной артерии в 2016 г. Гипертоническая болезнь III ст, достигнутая степень АГ 1, риск ССО 4.
Лекарственная терапия: Ко-диован 160+12,5 мг утром, Нифекард XL по 60 мг утром и вечером, Беталок ЗОК 100 мг утром, Кордарон 200 мг утром, Крестор 10 мг, ТромбоАсс 100 мг на ночь.
Семейный анамнез: не отягощен.
Гинекологический анамнез: менструации отсутствуют с 47 лет. Беременности: 3. Роды: 2.
Аллергических реакций не отмечалось.
Вредные привычки: Курит с 15 лет по 1 пачке в сутки.
Проживает в г. Москве.
Трудовой анамнез: работала кассиром. Пенсионерка.
Объективный статус
Рост 170 см, масса тела 83 кг, ИМТ 28.7 кг/м2. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Отмечается сухость кожных покровов. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС — 74 уд. в минуту. АД 140/85 мм рт. ст. Щитовидная железа расположена в типичном месте, при пальпации увеличена (1 ст. по ВОЗ, 2001), мягкоэластической консистенции, безболезненная, подвижная при глотании, в проекции левой доли пальпируется узловое образование около 1,5 см в диаметре, подвижное, безболезненное. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
Результаты обследования
Свободный тироксин
23,1 пмоль/л (9-19)
Свободный трийодтиронин
5,3 пмоль/л (2,5-5,5)
Тиреоглобулин
48 нг/мл (0,2-55)
Общий тироксин
169 нмоль/л (62-141)
Результаты обследования
Кальцитонин
<2 пг/мл (0,0-5,5)
Результаты обследования
Рецептор тиреотропного гормона
0,8 мЕд/л (0,0-1,75)
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Контуры: чёткие, ровные. Правая доля: 11.8 см3. Левая доля: 13.6 см4. Общий объем щитовидной железы: 25.4 см3. Перешеек: 0.4 см. Васкуляризация при ЦДК: не изменена. Расположение: обычное. Структура: гетерогенная. Эхогенность: умеренно понижена. Объемные образования: в левой доле определяется изоэхогенный узел 1,2х1,5х0,9 см с четкими ровными контурами. Регионарные лимфатические узлы: не увеличены, не изменены.
Результаты обследования
Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы
Пунктирован узел коллоидного в разной степени пролиферирующего зоба с регрессивными изменениями, признаками хронического лимфоцитарного тиреоидита (по Bethesda Thyroid Classification - категория II).
Результаты инструментального метода обследования
Сцинтиграфия щитовидной железы
Нижний полюс щитовидной железы располагается выше ярёмной вырезки на 2 см. Отмечается равномерный захват РФП на всём протяжении ЩЖ. Индекс захвата РФП: 0,8% (РИ 0.9-1.8); слева 46%, справа 54%.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Диффузно-узловой зоб I ст. (ВОЗ, 2001) Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз II типа в фазе декомпенсации
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: свободного трийодтиронина; свободного тироксина
- свободного трийодтиронина
Диагностика тиреотоксикоза основывается на определении уровня ТТГ в сыворотке крови с помощью высокочувствительного иммунометрического анализа. Снижение уровня ТТГ ниже нижней границы нормы свидетельствует о развитии тиреотоксикоза. При манифестном тиреотоксикозе снижение уровня ТТГ сопровождается повышением уровня свободного Т4, нормальным или повышенным уровнем свободного Т3. При субклиническом варианте уровни свободных Т4 и Т3 остаются в пределах нормы
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1) - свободного тироксина
Диагностика тиреотоксикоза основывается на определении уровня ТТГ в сыворотке крови с помощью высокочувствительного иммунометрического анализа. Снижение уровня ТТГ ниже нижней границы нормы свидетельствует о развитии тиреотоксикоза. При манифестном тиреотоксикозе снижение уровня ТТГ сопровождается повышением уровня свободного Т4, нормальным или повышенным уровнем свободного Т3. При субклиническом варианте уровни свободных Т4 и Т3 остаются в пределах нормы
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кальцитонина
- кальцитонина
При выявлении у пациента узлового образования щитовидной железы показана оценка уровня ТТГ и кальцитонина крови. Оценка уровня кальцитонина крови значительно превосходит ТАБ в диагностике МРЩЖ. Это исследование может повлиять на показания к ТАБ, поэтому должно проводиться на первичном этапе обследования.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рецептору тиреотропного гормона
- рецептору тиреотропного гормона
Специфическим маркером ДТЗ являются антитела к рТТГ (уровень А).
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование щитовидной железы
- ультразвуковое исследование щитовидной железы
Абсолютным показанием для УЗИ является изменение щитовидной железы по данным пальпации и/или функциональные нарушения щитовидной железы по данным гормонального обследования, а также наличие облучения головы и шеи в анамнезе и отягощенный семейный анамнез по МРЩЖ. УЗИ позволяет охарактеризовать размеры и форму щитовидной железы, ее топографо-анатомическое соотношение с другими органами шеи, эхогенность и эхоструктуру, прицельно исследовать узлообразования и региональные лимфатические узлы.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы
- тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы
ТАБ щитовидной железы — метод прямой морфологической (цитологической) диагностики при узловом зобе, позволяет провести дифференциальную диагностику заболеваний, проявляющихся узловым зобом, и исключить злокачественную патологию щитовидной железы.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сцинтиграфия щитовидной железы
- сцинтиграфия щитовидной железы
Помимо повышения уровня свободного Т4 и свободного Т3, снижения уровня ТТГ и определения повышенного уровня антител к рецептору ТТГ (в случаях манифестации диффузного токсического зоба), амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 1-го типа характеризуется нормальным или повышенным захватом 99mTc.
Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 2-го типа развивается при отсутствии заболеваний щитовидной железы. Главная клиническая особенность этой формы — тяжесть тиреотоксикоза. При исследовании с 99mTc отмечается снижение накопления препарата в железе.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Диффузно-узловой зоб I ст. (ВОЗ, 2001) амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз II типа в фазе декомпенсации
- Диффузно-узловой зоб I ст. (ВОЗ, 2001) амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз II типа в фазе декомпенсации
Учитывая лабораторные признаки декомпенсированного тиреотоксикоза, увеличение объема ЩЖ по данным УЗИ (25,4 мл) на фоне неизмененного кровотока, сниженный захват 99mTc по данным сцинтиграфии щитовидной железы диагностирован амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз II типа в фазе декомпенсации. Учитывая данные УЗИ щитовидной железы и ТАБ диагностирован левосторонний узловой коллоидный зоб I ст. (ВОЗ, 2001).
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикоидов
- глюкокортикоидов
Пациентам с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом 2-го типа назначается преднизолон в дозе 30–40 мг/сут.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 30-40
- 30-40
Пациентам с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом 2-го типа назначается преднизолон в дозе 30–40 мг/сут.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: свободного трийодтиронина
- свободного трийодтиронина
В случае, когда невозможно дифференцировать две формы тиреотоксикоза, рекомендуется назначить 40 мг тиамазола (тирозола) и 40 мг преднизолона и через 2 недели исследовать уровень свободного Т3.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие исходной патологии щитовидной железы
- наличие исходной патологии щитовидной железы
Для амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза 1 типа характерно наличие исходной патологии щитовидной железы
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипертиреозе
- гипертиреозе
Препараты йода в физиологических дозах противопоказаны при гипертиреозе, поскольку способствуют процессам синтеза тиреоидных гормонов.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)