Судебно-медицинская экспертиза - кейс 34 — задача № 34

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Обстоятельства дела

«…При входе в комнату…имеется пеленальный столик, на котором имеется бело-голубое одеяло с узорами, внутри которого труп младенца. Труп лежит на спине, голова повернута влево, ноги вытянуты, руки вдоль тела. На трупе одето: чепчик белый, распашонка синяя с длинным рукавом, штаны зеленые с рисунком, белый подгузник, носки серо-белого цвета. Видимых аномалий развития не выявлено. Реанимационные мероприятия не проводились по причине наличия признаков биологической смерти».

Катамнез заболевания

Не известно.

Катамнез жизни

Не известно.

Исследовательская часть

Наружное исследование

Труп на исследование доставлен в хлопчатобумажном одеяле бело-голубого цвета с узором. На трупе надето: чепчик хлопчатобумажный, белого цвета; распашонка на кнопках, хлопчатобумажная, голубого цвета с цветным рисунком, ворот и манжеты рукавов белые; ползунки хлопчатобумажные, зеленого цвета с цветным рисунком; одноразовый подгузник, на нем помарки желтого кала; носки хлопчатобумажные, бело-серого цвета. Одежда оставлена для передачи следственным органам. Труп младенца правильного телосложения, длиной тела 49 см, удовлетворительного питания. Кожный покров бледный, с сероватым оттенком, теплый на ощупь во всех областях. Трупные пятна обильные, разлитые, синюшные, располагаются по заднебоковым поверхностям головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей, при надавливании исчезают и восстанавливаются через 5 минут. Трупное окоченение хорошо выражено в жевательных мышцах, мышцах шеи, верхних и нижних конечностей. Волосы на голове короткие и средней густоты. Волосистая часть головы без повреждений. Область большого родничка несколько западает. Окружность головы 33,5 см. Кости свода черепа, лицевого скелета, хрящи носа и ушных раковин на ощупь целы. Глаза закрыты. Соединительнотканные оболочки век розово-синюшные, влажные, блестящие, без кровоизлияний. Роговицы блестящие, зрачки по 0,3 см в диаметре. Сосуды склер глаз не расширены. Наружные слуховые проходы, носовые ходы и полость рта свободные. Рот закрыт. Переходная кайма губ бледно-синюшная, подсохшая. Слизистая губ, щек и десен бледно-синюшная, гладкая, влажная, блестящая, без кровоизлияний. Язык располагается за линией смыкания десен. Шея средней длины и толщины, кожный покров без повреждений. Грудная клетка плоскоцилиндрической формы, симметричная, ключицы, ребра и грудина на ощупь целы. На левой боковой поверхности грудной клетки, в проекции 5 межреберья с переходом на заднюю поверхность туловища, косопоперечный линейный послеоперационный рубец, размерами 0,1×8 см. На левой боковой поверхности грудной клетки по средней подмышечной линии, в проекции 7 межреберья, два овальных рубца, 0,2×0,5 см и 0,5 см диаметре. Рубцы плотно-эластичные, синюшные, частично спаяны с подлежащими тканями. Окружность грудной клетки 30 см, окружность живота 27,5 см. Живот чуть ниже уровня реберных дуг, эластичный. Кожа пупочного кольца без воспалительных изменений, стенки кольца эластичные, просвет не расширен. Наружные половые органы сформированы и развиты правильно. Кожа мошонки морщинистая, синюшная. Крайняя плоть полностью покрывает головку полового члена, легко смещается. Из наружного отверстия мочеиспускательного канала отделяются капли мочи. Яички подвижные. Задний проход сомкнут, кожа в окружности незначительно опачкана подсохшим желтоватым калом. На внутренней поверхности левого бедра в верхней трети два округлых, западающих, рубца, на ощупь плотноватые. На наружной поверхности левого плеча следа от прививки против туберкулеза нет. Кости конечностей на ощупь без патологической подвижности. Каких-либо телесных повреждений и следов инъекций при наружном исследовании трупа не обнаружено.

Внутреннее исследование

Для исследования мягких тканей и внутренних органов шеи, груди и живота произведен разрез по Лешке с обходом пупочного кольца слева. Толщина подкожной жировой клетчатки на грудной клетке на уровне средней трети тела грудины, передней брюшной стенке на уровне пупочного кольца по 0,2 см. Мышцы на разрезах темно-красного цвета, без кровоизлияний. Для вскрытия плевральных полостей ребра пересечены по хрящевой части, грудина удалена. Расположение органов грудной и брюшной полости правильное. В переднем и заднем средостениях кровоизлияний нет. Плевральные и брюшная полости свободны от постороннего содержимого. Легкие выполняют 2/3 объема плевральных полостей, передние края область сердца не прикрывают. Реберная плевра гладкая, блестящая, серо-синюшная, без кровоизлияний. Высота стояния куполов диафрагмы: справа 6 ребро, слева 7 ребро. Париетальная брюшина желтовато-синюшная, гладкая, блестящая, без кровоизлияний. Большой сальник полностью прикрывает петли кишечника. Петли кишечника незначительно вздуты, с поверхности влажные, гладкие, блестящие, желто-серые, без кровоизлияний. Лимфатические узлы брыжейки кишечника единичные плотно-эластичные, размерами до 0,3×0,3×0,2 см. Передний край печени не выстоит из-под реберной дуги. В забрюшинной клетчатке кровоизлияний нет. Подмышечные и паховые лимфатические узлы не определяются. В сонных артериях небольшое количество жидкой крови, внутренняя оболочка блестящая, гладкая. Сердечная сорочка вскрыта продольно по переднему листку, в полости скудное количество прозрачной желтой жидкости. Сердце шаровидной формы с закругленной верхушкой, исследовано на месте. Наружная оболочка сердца гладкая, блестящая, без кровоизлияний. Коронарные артерии сердца вскрыты поперечными разрезами через каждые 3 мм с последующим продольным вскрытием каждого сегмента, в просветах скудное количество жидкой крови, внутренняя оболочка белесоватая, блестящая, гладкая, тип кровоснабжения средний. Сердце состоит из единого предсердия, правое ушко перерастянуто. Легочные вены впадают в предсердие. Желудочки расширены, в них жидкая темная кровь. Имеется обширный дефект межжелудочковой перегородки, перегородка представлена мембранозной прослойки в верхней трети. От желудочков, больше от правого, отходит единственный магистральный сосуд – общий артериальный ствол, имеющий четырех-створчатый клапан, створки клапана тонкие, подвижные. Ширина развернутой части ствола над клапаном 2,3 см. Артериальный ствол делится на дугу аорты и легочные артерии. В области нисходящего отдела дуги на 0,4 см ниже отхождения левой подключичной артерии имеется сегментарное сужение, ширина развернутой части сосуда здесь 1,6 см. Аортальный проток диаметром 0,3 см. Внутренняя оболочка сердца утолщена, с белесоватыми участками, без кровоизлияний. Мышца сердца на разрезах красно-коричневая, дрябловатая, волокнистого строения. Имеется пластиковая трубка, соединяющая левые легочную вену и подключичную артерию, длиной 4 см, в просвете жидкая кровь. Трабекулярные мышцы утолщены, эластичные. Толщина стенок желудочков по 0,5 см. Сердце размерами 6×3,5×1,8 см, массой 40 г. Внутренние органы извлекались единым комплексом (по методу Шора) и исследовались раздельно (по методу Лютеля). Поверхность языка красно-коричневая, в толще кровоизлияний и рубцов нет. Небные миндалины размерами по 1×0,5×0,5 см, эластичные, на разрезах ткань серо-красная, мелкозернистая. Щитовидная железа с тонким перешейком между долями, ткань эластичная, обе доли размером по 0,3×0,3×0,2 см. На разрезах ткань железы мелкозернистая, темно-красная, без кровоизлияний. Щитоподъязычная мембрана рассечена. Подъязычная кость, хрящи гортани целые кровоизлияний в окружающих мягких тканях нет. Вход в глотку и гортань свободен. Слизистая надгортанника бледно-розовая, не отечная, без кровоизлияний. Грушевидные синусы свободные, слизистая сероватая. Голосовая щель зияет, голосовые складки тонкие, без кровоизлияний. Для исследования пищевод рассекался продольным разрезом, просвет пуст, слизистая влажная, блестящая, серо-синюшная, продольно-складчатая, без кровоизлияний. Гортань, трахея, главные, долевые и часть сегментарных бронхов вскрывались продольными разрезами, просветы свободные, слизистая бледно-розового цвета, влажная, блестящая, без кровоизлияний. Паратрахеальные, бифуркационные, бронхопульмональные лимфатические узлы размерами до 0,4×0,4×0,3 см, на ощупь эластичные, на разрезах ткань розоватая, однородная. Плевра легких блестящая, не утолщена, под ней по всем поверхностям располагаются множественные мелкоточечные синюшно-красные кровоизлияния. Легкие с поверхностей розово-красного и темно-красного цветов, тестоватые с воздушными участками в передних отделах, вскрыты плоскостными разрезами. На разрезах ткань в передних отделах розово-красного цвета, в задних отделах ткань темно-красная с синюшными участками, на поверхности разрезов выделяется розово-красная пенистая жидкость, из просветов перерезанных сосудов жидкая кровь. Стенки бронхов эластичные, просветы свободные. Масса правого легкого 80 г, левого - 70 г. В легочных артериях и венах следы жидкой крови. Вилочковая железа двудольчатая, массой 4 г, эластичная, на разрезах крупно-дольчатая, синюшная, без кровоизлияний. Аорта и крупные сосуды исследовались продольными разрезами. В аорте небольшое количество жидкой крови, внутренняя поверхность белесоватая, гладкая. Устья основных артерий аорты свободные, не сужены. В полых венах скудное количество жидкой крови, внутренняя оболочка сероватая, блестящая. Селезенка размерами 4×2×1 см, массой 50 г, упругая, капсула морщинистая, сероватого цвета. Селезенка вскрывалась продольным разрезом, ткань темно-красная, фолликулы не различимы, в соскобе обильное количество крови. Надпочечники неправильной треугольной формы, с желтым плотноватым корковым и более мягким коричневым мозговым слоем, без кровоизлияний. Фиброзная капсула почек полупрозрачная, тонкая, отделилась легко, обнажив красно-коричневую с эмбриональными втяжениями поверхность почек. Правая почка размерами 3,7×2×0,5 см, массой 20 г, левая 4,5×2,5×1 см, массой 25 г. Почки вскрыты фронтальными разрезами. На разрезе граница между красно-коричневым корковым и темно-коричневым мозговым веществом четкая. Корковое вещество толщиной 0,4 см. Чашечки и лоханки не расширены, свободные, слизистая сероватая, гладкая, блестящая, без кровоизлияний. Мочеточники вскрывались продольными разрезами, просветы пусты, слизистая белесовато-серого цвета, без кровоизлияний. Мочевой пузырь пуст, слизистая светло-серая, блестящая, складчатая, без кровоизлияний. Предстательная железа и яички сформированы правильно, без патологических изменений. Поджелудочная железа эластичная, размерами 5×0,5×0,5 см. Капсула тонкая, без кровоизлияний. Поджелудочная железа исследовалась продольными и поперечными разрезами, ткань крупно-дольчатая, розово-серого цвета, без кровоизлияний. Желудок отсепарован и вскрыт в банке по передней стенке, в полости скудное количество белесоватой слизи с белыми фрагментами творожистой консистенции, слизистая бледно-серая, влажная, блестящая, складки сглажены, без кровоизлияний. Тонкий и толстый кишечник вскрыт продольно. В тонком кишечнике пастообразные желтые массы, в толстом светло-желтые полуоформленные массы, слизистая поперечно складчатая, серо-розовая, блестящая, без кровоизлияний. Фатеров сосок в просвет 12-перстной кишки не выстоит, эластичный, слизистая оболочка не изменена, без кровоизлияний. Желчевыводящие пути проходимы. В общем желчном протоке жидкая желчь. В желчном пузыре скудное количество жидкой желтой желчи, слизистая желтая, влажная, блестящая, бархатистая. Печень с закругленным передним краем, размерами 12×5×4,5×2,5 см, массой 130 г, поверхность гладкая, ткань эластичная, капсула тонкая, прозрачная, без кровоизлияний. Печень исследовалась фронтальными разрезами, ткань красно-коричневая с желтыми множественными участками, с поверхностей разрезов отделяется обильное количество жидкой крови. Мягкие ткани головы вскрывались фронтальным разрезом. Разрез произведен через верхушки сосцевидных отростков височных костей, через задние отделы теменной области. Кожно-мышечный лоскут отсепарован кпереди до уровня надглазничных краев и кзади до затылочного бугра. Мягкие ткани головы серо-розовые, влажные, блестящие, без кровоизлияний. Большой родничок несколько западает, размерами 1,5×1,5 см. Швы костей черепа частично заращены. Череп вскрыт широким круговым распилом. Кости свода и основания черепа целые. Твердая мозговая оболочка плотно сращена с костями свода и основания черепа, не напряжена, бледно-серого цвета, вскрыта по линии костного распила и отделена от костей черепа. Кровоизлияний над и под твердой мозговой оболочкой нет, в синусах следы жидкой крови. Мягкая мозговая оболочка тонкая, прозрачная, с расширенными сосудами, кровоизлияний под ней нет. Головной мозг массой 380 г. Артерии основания мозга спавшиеся, стенки тонкие, эластичные, в просветах следы жидкой крови. Внутренняя оболочка белесоватая, гладкая, блестящая. Большие полушария головного мозга симметричные, борозды сглажены, извилины широкие, уплощенные. Головной мозг исследовался фронтальными разрезами (по методу Фишера). Боковые желудочки мозга щелевидные, симметричны, не расширены, содержат небольшое количество светлого прозрачного ликвора. Сосудистые сплетения синюшного цвета. Полости третьего и четвертого желудочков не расширены, содержат небольшое количество светлого, прозрачного ликвора. Внутренняя оболочка желудочков гладкая, блестящая, без кровоизлияний. Ткань мозга на разрезах с едва различимой границей между корой и белым веществом, кора с синюшным оттенком на поверхности разрезов выделяются единичные капли жидкой крови, легко удаляемые обушком ножа. Границы подкорковых ядер едва различимы, ткань розово-синюшная. Полушария мозжечка симметричные, ткань на разрезе с древовидным рисунком строения, граница между корой и белым веществом относительно четкая. Кровоизлияний, очагов ушибов, кист, опухолей на всем протяжении больших полушарий, ствола и мозжечка мозга нет. Гипофиз бобовидной формы, размерами 0,6×0,4×0,3 см, эластичный, ткань серо-розовая, рисунок строения не изменен. Ребра разделены по межреберным промежуткам, в окружающих мышцах кровоизлияний нет. Каких-либо повреждений костей скелета и внутренних органов при исследовании обнаружено не было.

Лабораторные и/или инструментальные экспертные исследования

03.02. получено заключение эксперта судебно-гистологического отделения от 02.02. Судебно-гистологический диагноз: фиброз пристеночного эндокарда, очаговый сетчатый склероз миокарда, гипертрофия и повреждения кардиомиоцитов. Венозное полнокровие внутренних органов. Отек мозга и мягкой мозговой оболочки. Очаговый отек легких, мелкие очаги острой эмфиземы в легких. Единичные мелкие кисты в коре почки.

05.02. получено заключение эксперта судебно-химического отделения от 03.02. Выводы: при судебно-химическом исследовании крови и почки от трупа И., этиловый спирт не обнаружен. Не обнаружены метиловый и пропиловые спирты.

16.02. получено заключение эксперта судебно-химического отделения от 13.02. Выводы: при судебно-химическом исследовании крови от трупа И., не обнаружено: производных барбитуровой кислоты, кодеина, морфина и его производных; элениума, седуксена, тазепама; аминазина, тизерцина, мажептила, дипразина, трифтазина, имизина и его аналогов.

Врожденный порок сердца: общий артериальный ствол

Результаты исследования

Судебно-гистологическое исследование

Получено заключение эксперта судебно-гистологического отделения от 02.02. Судебно-гистологический диагноз: фиброз пристеночного эндокарда, очаговый сетчатый склероз миокарда, гипертрофия и повреждения кардиомиоцитов. Венозное полнокровие внутренних органов. Отек мозга и мягкой мозговой оболочки. Очаговый отек легких, мелкие очаги острой эмфиземы в легких. Единичные мелкие кисты в коре почки.