Нейрохирургия - кейс 167 — задача № 167

Правильный ответ: афазию, правостороннюю гемиплегию, угнетение уровня сознания

• афазию, правостороннюю гемиплегию, угнетение уровня сознания

  Синдромы и симптомы злокачественного инфаркта включают гемиплегию, гемианестезию, гемианопсию, афазию (преимущественно при поражении левого полушария), девиацию головы и глаз, зрачковые расстройства, анозогнозию, прогрессивное нарушение уровня сознания. Характерным неврологическим симптомом у больных со злокачественным инфарктом мозга является парез взора.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака, 2024 г.
  
  (1)
  
  КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В БАССЕЙНЕ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ. Ассоциация нейрохирургов России, 2015
  
  (1)

Правильные ответы: компьютерную томографию головного мозга; мультиспиральную компьютерную томографию-ангиографию головного мозга

• компьютерную томографию головного мозга

  Нативная КТ является методом выбора у больных со злокачественным инсультом.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака, 2024 г.
  
  (1)

• мультиспиральную компьютерную томографию-ангиографию головного мозга

  Выполняют пациентам со злокачественным ишемическим инсультом для определения локализации окклюзии (тромбоза) СМА. Для определения предполагаемой зоны ишемии, соответствующей уровню выявленного при ангиографии тромбоза СМА, целесообразно использовать протокол ASPEСTS. Предварительно, до контрастирования, необходимо исключение почечной недостаточности.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Цереброваскулярная болезнь. Инфаркт (неуточненный подтип) головного мозга в бассейне средней мозговой артерии слева

• Цереброваскулярная болезнь. Инфаркт (неуточненный подтип) головного мозга в бассейне средней мозговой артерии слева

  Диагноз поставлен на основании анамнеза: острое начало, данных объективного исследования: правосторонняя центральная гемиплегия, моторно-сенсорная афазия, данных лабораторно-инструментальных методов исследования: КТ головного мозга – МР-признаки ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой СМА.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: объем и локализацию паренхиматозной ишемии, наличие и степень дислокации срединных структур, оценку базальных парастволовых цистерн, оценку наличия синдрома «гиперденсивной» СМА

• объем и локализацию паренхиматозной ишемии, наличие и степень дислокации срединных структур, оценку базальных парастволовых цистерн, оценку наличия синдрома «гиперденсивной» СМА

  Нативная КТ является методом выбора у больных со злокачественным инсультом. Основные характеристики, оцениваемые при КТ:
  
  1. Объем и локализация паренхиматозной ишемии.
  
  2. Наличие и степень дислокации срединных структур.
  
  3. Оценка базальных парастволовых цистерн (визуализируются/компремированы/облитерированы).
  
  4. Оценка наличия синдрома «гиперденсивной» СМА. Повышение плотности СМА свидетельствует о ее тромбозе и может отождествляться с неблагоприятными исходами.
  
  КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В БАССЕЙНЕ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ. Ассоциация нейрохирургов России, 2015
  
  (1)
  
  Инсульт: Руководство для врачей / Под ред. Л.В. Стаховской, С.В. Котова. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013 г.
  
  (1)
  
  Лучевая диагностика. Головной мозг. А. Г. Осборн, К. Л. Зальцман, М. Д. Завери, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: объем инсульта более 145 см3, вовлечение областей кровоснабжения ПМА и ЗМА, геморрагическую трансформацию

• объем инсульта более 145 см3, вовлечение областей кровоснабжения ПМА и ЗМА, геморрагическую трансформацию

  Предикторы неудовлетворительных исходов злокачественного инсульта в бассейне СМА.
  
  Нейровизуализационные:
  
  - объем инсульта более 145 см3 или снижение плотности вещества мозга на 50% и более зоны кровоснабжения СМА;
  
  - вовлечение областей кровоснабжения ПМА и ЗМА;
  
  - геморрагическая трансформация (ограничение к выполнению декомпрессивной гемикраниэктомии);
  
  - одно- или двустороннее сдавление парастволовых цистерн;
  
  - викарное расширение контралатерального бокового желудочка;
  
  - распространение ишемии на стволовые отделы;
  
  - поперечная дислокация (более 2 мм в первые 24 инсульта или более 7 мм в первые 48 часов инсульта).
  
  КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В БАССЕЙНЕ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ. Ассоциация нейрохирургов России, 2015
  
  (1)

Правильный ответ: возвышенное положение головы, умеренную гипервентиляцию, гипотермию, барбитураты, осмотические диуретики

• возвышенное положение головы, умеренную гипервентиляцию, гипотермию, барбитураты, осмотические диуретики

  Терапия, направленная на снижение ВЧД, должна включать возвышенное положение головы, умеренную гипервентиляцию, гипотермию, барбитураты, осмотические диуретики (15% раствор Маннитола или раствор ГиперХАЕС). При этом известно, что ни одна из перечисленных опций не оказывает значимого улучшения в состоянии больного.
  
  КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В БАССЕЙНЕ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ. Ассоциация нейрохирургов России, 2015
  
  (1)

Правильный ответ: декомпрессивная гемикраниэктомия

• декомпрессивная гемикраниэктомия

  Декомпрессивная гемикраниэктомия – единственный метод хирургического лечения злокачественного ишемического инфаркта (рекомендация).
  
  КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В БАССЕЙНЕ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ. Ассоциация нейрохирургов России, 2015
  
  (1)

Правильный ответ: уровень бодрствования по ШКГ – 9 баллов и более, наличие поперечной дислокации более 2 мм в первые 24 часа инсульта или более 7 мм в первые 48 часов инсульта, изолированную ишемию бассейна СМА

• уровень бодрствования по ШКГ – 9 баллов и более, наличие поперечной дислокации более 2 мм в первые 24 часа инсульта или более 7 мм в первые 48 часов инсульта, изолированную ишемию бассейна СМА

  Декомпрессивная гемикраниэктомия показана при:
  
  - уровне бодрствования по ШКГ– 9 баллов и более;
  
  - поперечной дислокации более 2 мм в первые 24 часа инсульта или более 7 мм в первые 48 часов инсульта;
  
  - молодом возрасте пациента (<60 лет);
  
  - изолированной ишемии бассейна СМА;
  
  - отсутствии тяжелой соматической патологии;
  
  - отсутствии геморрагической трансформации.
  
  КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В БАССЕЙНЕ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ. Ассоциация нейрохирургов России, 2015
  
  (1)

Правильный ответ: резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа диаметром не менее 12 см, вскрытие твердой мозговой оболочки (ТМО) с последующей ее пластикой

• резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа диаметром не менее 12 см, вскрытие твердой мозговой оболочки (ТМО) с последующей ее пластикой

  Хирургическое вмешательство включает резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа диаметром не менее 12 см, вскрытие твердой мозговой оболочки (ТМО) с последующей ее пластикой.
  
  КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В БАССЕЙНЕ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ. Ассоциация нейрохирургов России, 2015
  
  (1)

Правильный ответ: в сроки от 1,5 до 6 месяцев

• в сроки от 1,5 до 6 месяцев

  В сроки от 1,5 до 6 месяцев, когда пациенты восстанавливаются и разрешается отек головного мозга, может быть выполнена краниопластика ауто - или алломатериалами (рекомендация).
  
  КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В БАССЕЙНЕ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ. Ассоциация нейрохирургов России, 2015
  
  (1)

Правильный ответ: транстенториальное вклинение

• транстенториальное вклинение

  Зона отечной мозговой ткани обусловливает локальное давление на окружающую ткань. Вклинение мозговых компартментов происходит, если оказываемое давление становится выше, чем резистентность окружающей мозговой ткани. Вследствие высокой резистентности костей свода черепа вклинение мозговых компартментов происходит неизбежно в центрифугальном направлении, при этом вызывая ущемление мозговых структур достаточно ригидными дупликатурами твердой мозговой оболочки. Так, по данным клиники Мейо из 100 случаев аутопсий при злокачественных ишемических инсультах, транстенториальное вклинение было ведущей причиной летального исхода.
  
  КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В БАССЕЙНЕ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ. Ассоциация нейрохирургов России, 2015
  
  (1)

Правильный ответ: изначально цитотоксического отека, затем вазогенного отека

• изначально цитотоксического отека, затем вазогенного отека

  При повышении внутричерепного давления на фоне ишемического цитотоксического отека (ВЧД) выше границ физиологической компенсации значительно снижается церебральная перфузия. Сначала ишемическое повреждение приводит к развитию цитотоксического отека. Через несколько часов/суток на фоне повреждения гематоэнцефалического барьера присоединяется и вазогенный отек. Эти два типа отека приводят к увеличению в объеме зоны инфаркта с масс-эффектом.
  
  КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В БАССЕЙНЕ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ. Ассоциация нейрохирургов России, 2015
  
  (1)