Акушерство и гинекология - кейс 298 — задача № 298

Правильный ответ: правосторонней трубной беременностью

• правосторонней трубной беременностью

  На основании: анамнеза (задержка менструации), жалоб на сильные боли внизу живота, больше справа, не купируемые анальгетиками и спазмолитиками, данных влагалищного исследования (правые придатки тяжистые, пастозные, резко болезненные при пальпации. Выделения из половых путей кровянистые, скудные.)
  
  Клиническая картина: клиника "острого живота"; боли внизу живота на фоне нарушений менструального цикла - после задержки менструации - мажущие кровянистые выделения.
  
  * Резкое начало
  * Боли в животе - выражены
  * Симптомы раздражения брюшины - резко положительны
  * Нависание сводов влагалища - выражено
  * Резкая болезненность при смещении шейки матки
  * Клиника геморрагического шока
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внематочная (эктопическая) беременность, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильные ответы: определение реакции Вассермана (RW), ВИЧ, HbsAg, HCV; определение группы крови и резус-принадлежности

• определение реакции Вассермана (RW), ВИЧ, HbsAg, HCV

  Предоперационное подготовка в амбулаторных условиях проводится согласно перечню необходимых для госпитализации в гинекологический стационар обследований
  
  Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Исследование при помощи зеркал. Кольпоскопия. Бимануальное влагалищное исследование. Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, цитология мазков (РАР-тест). Ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) гениталий (1 раз в год, далее - по показаниям), УЗИ молочных желез (1 раз в год, далее - по показаниям). Маммография (в 35-36лет первая маммография, в 35-50лет - 1 раз в 2 года, старше 50 лет - 1 раз в год). +
  См. рубрику А - обязательный минимум обследований гинекологических больных. +
  Анализы крови и мочи. Определение группы крови и резус-фактора. +
  Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, ВИЧ, HBsAg, HCV. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (флюорография) - 1 раз в год, электрокардиография (далее - ЭКГ). +
  Консультации: врача-терапевта, смежных врачей-специалистов (по показаниям).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внематочная (эктопическая) беременность, 2024 г.
  
  (1)

• определение группы крови и резус-принадлежности

  Предоперационное подготовка в амбулаторных условиях проводится согласно перечню необходимых для госпитализации в гинекологический стационар обследований
  
  Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Исследование при помощи зеркал. Кольпоскопия. Бимануальное влагалищное исследование. Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, цитология мазков (РАР-тест). Ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) гениталий (1 раз в год, далее - по показаниям), УЗИ молочных желез (1 раз в год, далее - по показаниям). Маммография (в 35-36 лет первая маммография, в 35-50 лет - 1 раз в 2 года, старше 50 лет - 1 раз в год). +
  См. рубрику А - обязательный минимум обследований гинекологических больных. +
  
  Анализы крови и мочи. Определение группы крови и резус-фактора. Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, ВИЧ, HBsAg, HCV. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (флюорография) - 1 раз в год, электрокардиография (далее - ЭКГ). +
  Консультации: врача-терапевта, смежных врачей-специалистов (по показаниям).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внематочная (эктопическая) беременность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: УЗИ органов малого таза с цветовым допплеровским картированием (ЦДК)

• УЗИ органов малого таза с цветовым допплеровским картированием (ЦДК)

  Для визуализации органов малого таза: матки (миометрий, эндометрий полость матки и наличие в ней плодного яйца) определения объемных образований придатков матки, их локализации, размеров и наличия свободной жидкости в брюшной полости.
  
  УЗИ-признаки внематочной беременности: отсутствие плодного яйца в полости матки; увеличение придатков матки или скопление жидкости позади матки; признаки гравидарной гиперплазии эндометрия (обнаружение эктопически расположенного эмбриона является важным, но редким диагностическим признаком).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внематочная (эктопическая) беременность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Правосторонняя трубная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта

• Правосторонняя трубная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта

  У пациентки можно предположить правостороннюю трубную беременность, прервавшуюся по типу трубного аборта, на основании истории настоящего заболевания, анамнеза, данных осмотра и бимануального исследования, наличия вероятностных признаков эктопической беременности по данным УЗИ и результатов анализа крови на ХГЧ.
  
  УЗИ-признаки внематочной беременности: отсутствие плодного яйца в полости матки; увеличение придатков матки или скопление жидкости позади матки; признаки гравидарной гиперплазии эндометрия (обнаружение эктопически расположенного эмбриона является важным, но редким диагностическим признаком).
  
  Трансвагинальное УЗИ является методом выбора для диагностики трубной внематочной беременности (уровень доказательности В)
  
  Трубная беременность должна быть диагностирована, если в области придатков визуализируется объемное образование, которое сдвигается отдельно от яичника (уровень доказательности D)
  
  УЗИ-критерии для диагностики интерстициальной беременности: пустая полость
  матки, плодное яйцо располагается кнаружи в интерстициальной (интрамуральной) части трубы и окружено миометрием толщиной менее 5 мм.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внематочная (эктопическая) беременность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: диагностическую лапароскопию

• диагностическую лапароскопию

  Эффективность лечения определяется:
  
  * Постановкой диагноза ВБ на малых сроках (УЗИ и уровень β−ХГЧ).
  
  * Предпочтением использования лапароскопического доступа по сравнению с лапаротомией.
  
  Если пациентка гемодинамически стабильна, лапароскопический подход к хирургическому лечению нарушенной трубной беременности более предпочтителен по сравнению с методом открытого хирургического вмешательства (уровень A, IA) [6,17].
  
  Различий в частоте наступления в последующем маточной беременности при лапароскопическом или лапаротомическом доступе нет. Однако частота наступления повторной трубной беременности при лапароскопическом доступе ниже, чем при лапаротомическом (уровень IA)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внематочная (эктопическая) беременность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: тубэктомии справа

• тубэктомии справа

  Хирургическое лечение трубной беременности
  
  - Сальпинготомия.
  
  - Сальпингэктомия.
  
  Показания:
  
  1. нарушенная трубная беременность;
  
  2. повторная трубная беременность в уже ранее оперированной маточной трубе
  (информированное согласие больной);
  
  3. основной метод лечения при прогрессирующей трубной беременности при
  β−ХГЧ более 3000-5000 МЕ/л.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внематочная (эктопическая) беременность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: введение антирезусного иммуноглобулина

• введение антирезусного иммуноглобулина

  У пациенток с резус-отрицательной кровью и прервавшейся ВБ высок риск аллоиммунизации - в 25% в материнской крови обнаруживаются фетальные клетки. Резус-отрицательным женщинам с подтвержденной внематочной беременностью следует ввести анти-RhD иммуноглобулин (уровень доказательности рекомендаций 2-), согласно инструкции по применению препарата.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внематочная (эктопическая) беременность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: получения результатов гистологии

• получения результатов гистологии

  От результатов гистологического исследования будет зависеть дальнейшая тактика ведения пациентки
  
  Национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского.- 2-е издание, перераб. и доп.-М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2017

Правильный ответ: состояния левой маточной трубы и наличия овуляции

• состояния левой маточной трубы и наличия овуляции

  ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ +
  
  Женщины, перенёсшие внематочную беременность, нуждаются в диспансерном наблюдении по месту жительства. +
  Пациенткам с нереализованной репродуктивной функцией показана контрольная лапароскопия с целью уточнения состояния маточных труб через три месяца после органосохраняющих операций. +
  
  ПРОГНОЗ +
  При своевременно оказанной медицинской помощи благоприятный.
  
  Национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского.- 2-е издание, перераб. и доп.-М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2017
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внематочная (эктопическая) беременность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: прием комбинированных оральных контрацептивов

• прием комбинированных оральных контрацептивов

  Пояснение: Женщины, использующие контрацепцию, имеют меньший риск внематочной беременности, чем те женщины, которые не применяют контрацепцию. Применение ТЭК или ВМС в качестве экстренной контрацепции не увеличивают риска эктопической беременности.
  
  Обратимая контрацепция длительного действия : руководство для врачей / Е. А. Межевитинова, Н. М. Назарова, М. А. Кепша [и др.]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 192 с. - ISBN 978-5-9704-8421-0, DOI: 10.33029/9704-8421-0-LAR-2024-1-192.

Правильный ответ: хронический сальпингоофорит

• хронический сальпингоофорит

  ЭТИОЛОГИЯ +
  Повышение частоты внематочной беременности обусловлено увеличением числа абортов, воспалительных заболеваний
  женских половых органов, наружного генитального эндометриоза, использованием ВМК, нейроэндокринных нарушений,
  психоэмоционального напряжения. Воспалительные заболевания в этиологии внематочной беременности составляют 42–80%. Определённую роль в этиологии внематочной беременности играют опухоли матки и придатков. Появились
  сообщения о возникновении внематочной беременности у 2% женщин, которым было проведено ЭКО.
  
  Гинекология. Национальное руководство (стр. 546-548) Под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина Издано в 2009 г.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внематочная (эктопическая) беременность, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: 5

• 5

  Сроки нетрудоспособности зависят от оперативного доступа: после лапароскопии - 5 дней, после лапаротомии - 12 дней.
  
  Гинекология. Национальное руководство (стр. 546-548)Авторы:
  Под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина
  Издано в 2009 г.
  Объем: 1088 страниц
  ISBN: 978-5-9704-1046-2