Офтальмология - кейс 134 — задача № 134
Пациентка 60 лет обратилась на прием к врачу-офтальмологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 60 лет обратилась на прием к врачу-офтальмологу.
Жалобы
На снижение зрение на правом глазу, появление завесы, «пелены» перед правым глазом.
Анамнез заболевания
Снижение зрение на правом глазу, появление завесы, «пелены» перед правым глазом в течение месяца.
Анамнез жизни
Хронические заболевания отрицает. +
Не курит, алкоголем не злоупотребляет. +
Профессиональных вредностей не имела. +
Аллергических реакций не было. +
Отец здоров, мать здорова.
Объективный статус
Острота зрения и тонометрия при обращении: +
Visus OD = 0,04 sph {plus}6,5 D= 0,5 не корригируется +
OS = 0,4 sph {plus}5,5D = 1,0 +
Пневмотонометрия - OD = 14,3 мм рт. ст., OS = 15,7 мм рт. ст. +
St. oculorum при обращении: OU – спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага чистая, радужка структурная, зрачок круглый, реакция на свет живая. Хрусталик – начальные уплотнения в кортикальных слоях Стекловидное тело структурное, прозрачное. +
На глазном дне OD – В верхне-внутреннем отделе по меридианам 11:45 до 16:30 часов на всю половину глазного дна определяется сильно проминирующий очаг серого цвета с нечеткими контурами. Диск зрительного нерва и макулярная зона не визуализируются. В нижних отделах вторичная отслойка сетчатки. +
На глазном дне OS - бледно-розовый, границы четкие. Вены несколько полнокровны, извиты. В макулярной зоне – крапчатость. На периферии очаговой патологии нет.
Результаты обследования
Офтальмоскопия с максимальным медикаментозным мидриазом
{nbsp}
В верхне-внутреннем отделе по меридианам 11:45 до 16:30 часов на всю половину глазного дна определяется сильно проминирующий очаг бурого цвета с нечеткими контурами. ДЗН и макулярная зона не визуализируются. В нижних отделах вторичная отслойка сетчатки.
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование глаза
{nbsp}
По данным УЗИ OD – в верхней половине глазного дна плюс-ткань грибовидной формы с проминенцией = 13,8 мм, диаметр основания = 18 мм. Склера эхографически сохранна. Контрлатерально определяется отслойка сетчатки. +
OS – оболочки глаза не изменены.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
C69.3 Злокачественное новообразование сосудистой оболочки
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: офтальмоскопия с максимальным медикаментозным мидриазом
- офтальмоскопия с максимальным медикаментозным мидриазом
При подозрении на внутриглазную опухоль всем пациентам рекомендуется для диагностики УМ применять комплекс стандартных офтальмологических методов обследования: биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию с максимальным мидриазом.
Клинические рекомендации Минздрава России, Раздел: Увеальная меланома, МКБ 10: С69.3., Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждый год)
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика (с.18).
Альтернативная ссылка (PDF)
https://oncology-association.ru/files/clinical-guidelines-2020/uvealnaja_melanoma.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование глаза
- ультразвуковое исследование глаза
При подозрении на внутриглазную опухоль всем пациентам рекомендуется начинать УЗИ глаза и орбиты с обзорной двумерной серошкальной эхографией (В –режим) для выявления проминенции, диаметра основания опухоли, исключения экстрабульбарного роста
Клинические рекомендации Минздрава России, Раздел: Увеальная меланома, МКБ 10: С69.3., Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждый год)
Глава 2. Диагностика.,
Раздел 2.4 Инструментальная диагностика (стр.19),
Альтернативная ссылка (PDF)
https://oncology-association.ru/files/clinical-guidelines-2020/uvealnaja_melanoma.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: C69.3 Злокачественное новообразование сосудистой оболочки
- C69.3 Злокачественное новообразование сосудистой оболочки
Меланома хориоидеи. Более половины увеальных меланом локализуются постэкваториально, около ¼ в зоне экватора глаза. Очень редко встречаются бинокулярные и мультицентрические формы опухоли (0,1-0,3%). Меланома хориоидеи имеет узловую форму роста или, реже, диффузную. В начальной стадии роста меланома хориоидеи выглядит как округлый, слегка проминирующий очаг серо-зеленого или желто-коричневого цвета. Часто на поверхности опухоли видны поля оранжевого пигмента (липофусцин). По мере роста меланомы в ней появляются собственные сосуды, может усиливаться пигментация. Рост опухоли сопровождается отслойкой сетчатки, возникающей вследствие транссудации и экссудации из сосудов новообразования и сетчатки.
Клинические рекомендации Минздрава России, Раздел: Увеальная меланома, МКБ 10: С69.3., Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждый год)
Глава 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний). Раздел 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) (с.15-16).
Альтернативная ссылка (PDF)
https://oncology-association.ru/files/clinical-guidelines-2020/uvealnaja_melanoma.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое лечение
- хирургическое лечение
Рекомендуется энуклеация при проминенции меланомы хориоидеи и/или меланомы цилиарного тела более 7 мм, диаметра основания опухоли свыше 16 мм, вторичной гипертензии, тотальной отслойке сетчатки, организовавшимся гемофтальме, непрозрачности оптических сред, экстрабульбарном росте опухоли с обязательным патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала для подтверждения диагноза и определения типа меланомы.
Клинические рекомендации Минздрава России, Раздел: Увеальная меланома, МКБ 10: С69.3., Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждый год)
Глава 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения.,
Раздел 3.2.2. Хирургическое лечение меланомы цилиарного тела и хориоидеи (с.28).
Альтернативная ссылка (PDF)
https://oncology-association.ru/files/clinical-guidelines-2020/uvealnaja_melanoma.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: энуклеацию
- энуклеацию
Рекомендуется энуклеация при проминенции меланомы хориоидеи и/или меланомы цилиарного тела более 7 мм, диаметра основания опухоли свыше 16 мм, вторичной гипертензии, тотальной отслойке сетчатки, организовавшимся гемофтальме, непрозрачности оптических сред, экстрабульбарном росте опухоли с обязательным патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала для подтверждения диагноза и определения типа меланомы.
Клинические рекомендации Минздрава России, Раздел: Увеальная меланома, МКБ 10: С69.3., Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждый год)
Глава 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения.,
Раздел 3.2.2. Хирургическое лечение меланомы цилиарного тела и хориоидеи (с.28).
Альтернативная ссылка (PDF)
https://oncology-association.ru/files/clinical-guidelines-2020/uvealnaja_melanoma.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Рекомендуется после лучевой, лазерной терапии и локальной эксцизии опухоли пациентов с интраокулярной увеальной меланомой осматривать врачом-офтальмологом каждые 3 месяца в течение первого года, далее 1 раз в 6 месяцев в течение последующих 2 лет, далее 1 раз в год – в последующие годы при безрецидивном течении заболевания пожизненно.
Клинические рекомендации Минздрава России, Раздел: Увеальная меланома, МКБ 10: С69.3., Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждый год)
Глава 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики (с.38),
Альтернативная ссылка (PDF)
https://oncology-association.ru/files/clinical-guidelines-2020/uvealnaja_melanoma.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магнито-резонансную томографию органов брюшной полости с контрастированием
- магнито-резонансную томографию органов брюшной полости с контрастированием
Рекомендуется проводить рентгенографию легких, МРТ (при невозможности МРТ – КТ с в/в контрастом) органов брюшной полости, осмотр у онколога для исключения метастатической болезни 1 – 2 раза в год в зависимости от рисков прогрессирования заболевания
Клинические рекомендации Минздрава России, Раздел: Увеальная меланома, МКБ 10: С69.3., Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждый год)
Глава 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики (с.46).
Альтернативная ссылка (PDF)
https://oncology-association.ru/files/clinical-guidelines-2020/uvealnaja_melanoma.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: протезирование
- протезирование
Рекомендуется протезирование глазным протезом после удаления глаза.
Клинические рекомендации Минздрава России, Раздел: Увеальная меланома, МКБ 10: С69.3., Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждый год)
Глава 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации (с.36).
Альтернативная ссылка (PDF)
https://oncology-association.ru/files/clinical-guidelines-2020/uvealnaja_melanoma.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экстрабульбарный рост
- экстрабульбарный рост
Необходимо выполнение энуклеации с одновременным формированием опорно-двигательной культи с использованием орбитального имплантата при отсутствии экстрабульбарного роста.
Клинические рекомендации Минздрава России, Раздел: Увеальная меланома, МКБ 10: С69.3., Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждый год)
Глава 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения. Раздел 3.3. Лучевое лечение (с.25).
Альтернативная ссылка (PDF)
https://oncology-association.ru/files/clinical-guidelines-2020/uvealnaja_melanoma.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 7
- 7
Рекомендуется энуклеация при проминенции меланомы хориоидеи и/или меланомы цилиарного тела более 7 мм, диаметра основания опухоли свыше 16 мм, вторичной гипертензии, тотальной отслойке сетчатки, организовавшимся гемофтальме, непрозрачности оптических сред, экстрабульбарном росте опухоли с обязательным патолого-анатомическим исследованием для подтверждения диагноза и определения типа меланомы.
Клинические рекомендации Минздрава России, Раздел: Увеальная меланома, МКБ 10: С69.3., Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждый год)
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика (с.25).
Альтернативная ссылка (PDF)
https://oncology-association.ru/files/clinical-guidelines-2020/uvealnaja_melanoma.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 16
- 16
Рекомендуется энуклеация при проминенции меланомы хориоидеи и/или меланомы цилиарного тела более 7 мм, диаметра основания опухоли свыше 16 мм, вторичной гипертензии, тотальной отслойке сетчатки, организовавшимся гемофтальме, непрозрачности оптических сред, экстрабульбарном росте опухоли с обязательным патолого-анатомическим исследованием для подтверждения диагноза и определения типа меланомы.
Клинические рекомендации Минздрава России, Раздел: Увеальная меланома, МКБ 10: С69.3., Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждый год)
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика (с.25).
Альтернативная ссылка (PDF)
https://oncology-association.ru/files/clinical-guidelines-2020/uvealnaja_melanoma.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10
- 10
Длина зрительного нерва после неврэктомии при энуклеации –не менее 10 мм.
Клинические рекомендации Минздрава России, Раздел: Увеальная меланома, МКБ 10: С69.3., Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждый год)
Глава 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения. Раздел 3.3. Лучевое лечение (с.25).
Альтернативная ссылка (PDF)
https://oncology-association.ru/files/clinical-guidelines-2020/uvealnaja_melanoma.pd
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)