Офтальмология - кейс 133 — задача № 133
Женщина 38 лет пришла на прием к врачу-офтальмологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 38 лет пришла на прием к врачу-офтальмологу.
Жалобы
На снижение остроты зрения правого глаза.
Анамнез заболевания
В течение нескольких лет обратила внимание на изменение цвета радужки правого глаза. 1 год назад отметила появление плавающих «мушек» перед правым глазом. 3 месяца назад отметила постепенное снижение остроты зрения правого глаза. За медицинской помощью не обращалась. 1 неделю назад отметила прогрессирующее снижение зрения, что послужило поводом для обращения к врачу-офтальмологу.
Анамнез жизни
* перенесенные заболевания: ОРВИ
* аллергологический анамнез не отягощен
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* контакт с инфекционными больными за последний месяц отрицает
* системные заболевания, оперативные вмешательства, травмы отрицает
* профессиональных вредностей не имеет.
Объективный статус
Острота зрения: +
VisusOD= 0,5 не корригируется +
VisusOS=1,0 +
Пневмотонометрия: +
Р₀ OD/OS= 22,0/16,4 мм рт. ст. +
OD: придаточный аппарат без особенностей, глазное яблоко - положение в орбите правильное, движения в полном объеме, болезненность при пальпации отсутствует, при биомикроскопии роговица прозрачная, мелкие округлые полупрозрачные преципитаты по всей поверхности эндотелия роговицы; передняя камера средней глубины, влага передней камеры непрозрачная, диффузная атрофия стромы и гипохромия радужки, зрачок сужен, реакция на свет замедлена, задние субкапсулярные помутнения хрусталика, стекловидное тело - помутнения в переднем отделе; +
OS: придаточный аппарат без особенностей, глазное яблоко - положение в орбите правильное, движения в полном объеме, болезненность при пальпации отсутствует, при биомикроскопии роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, радужка спокойная, хрусталик и стекловидное тело оптически прозрачны; +
OD при офтальмоскопии диск зрительного нерва бледноват, границы четкие, сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону, расширение экскавации, артерии и вены сетчатки не изменены, макулярная область без особенностей; +
OS при офтальмоскопии диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, артерии и вены сетчатки не изменены, макулярная область без особенностей;
_(Сенченко Н.Я., Щуко А.Г., Малышев В.В. Увеиты: руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 144 с.)_
Фото правого глаза пациентки
Результаты обследования
Проверка остроты зрения
Острота зрения: +
VisusOD = 0,5 не корригируется +
VisusOS = 1,0 +
Норма: максимально корригированная острота зрения глаз должна быть не ниже 1,0.
Тонометрия
Пневмотонометрия: Р₀ OD/OS= 22,0/16,4 мм рт. ст. без гипотензивных глазных капель. +
Норма Р₀ ≤ 21 мм рт. ст.
Соскоб с конъюнктивы глаз и микробиологическое исследование
Результат отрицательный. Микрофлора не выделена.
Флюоресцеиновая проба
Дефектов поверхности роговицы и конъюнктивы, окрашенных 1% раствором флюоресцеина, не обнаружено, что соответствует норме.
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое В-сканирование глазных яблок
*Заключение:* оба глаза имеют симметричную округлую форму, в переднем отделе стекловидного тела правого глаза плавающие нитчатые помутнения, стекловидное тело левого глаза акустически прозрачно, внутренние оболочки обоих глаз прилежат.
Гониоскопия
*Заключение:* OU угол передней камеры открыт, средней ширины.
Изображения 1, 2
_(Сенченко Н.Я., Щуко А.Г., Малышев В.В. Увеиты: руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 144 с.)_
Фото правого и левого глаза пациентки
Результаты обследования
Компьютерная периметрия
*Заключение:* OD дефекты в центральных и парацентральных отделах нижней части поля зрения. Результаты глаукомного полуполярного теста находятся «вне границ нормы». Снижение общего уровня светочувствительности сетчатки и интегрального показателя локальных дефектов (MD и PSD) ниже уровня р< 5%.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гетерохромный иридоциклит Фукса правого глаза
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: проверку остроты зрения; тонометрию
- проверку остроты зрения
Клиническая диагностика увеита основана на применении стандартных офтальмологических методов обследования: визометрии, биомикроскипии, гониоскопии, тонометрии и др.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28. Увеиты. Диагностика увеитов, стр. 512.
(1) - тонометрию
Клиническая диагностика увеита основана на применении стандартных офтальмологических методов обследования: визометрии, биомикроскипии, гониоскопии, тонометрии и др.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28. Увеиты. Диагностика увеитов, стр. 512.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: гониоскопия; ультразвуковое В-сканирование глазных яблок
- гониоскопия
Клиническая диагностика увеита основана на применении стандартных офтальмологических методов обследования: визометрии, биомикроскипии, гониоскопии, тонометрии и др. +
Гониоскопия проводится с целью оценки структур угла передней камеры.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28. Увеиты. Диагностика увеитов, стр. 512.
(2) - ультразвуковое В-сканирование глазных яблок
Ультразвуковое В-сканирование применяется для визуализации стекловидного тела: выпота воспалительных клеток и белка в стекловидное тело, фиброза и шварт стекловидного тела. +
Ультразвуковое В-сканирование глазных яблок пациентам с гетерохромным иридоциклитом Фукса рекомендуется с целью обнаружения и оценки выраженности деструкции стекловидного тела, а также при невозможности офтальмоскопии.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28 Увеиты. Диагностика увеитов: дополнительные инструментальные методы исследования в диагностике увеита, стр. 516-517.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: атрофия заднего пигментного слоя радужки
- атрофия заднего пигментного слоя радужки
Постепенно развивается атрофия радужной оболочки: трабекулы стромы истончаются, теряют пигмент, возникает атрофия заднего пигментного эпителия, которая хорошо видна при трансиллюминации.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28. Увеиты. Клинические особенности увеитов различной этиологии: гетерохромный циклит Фукса, стр. 542.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гетерохромию
- гетерохромию
Синдром Фукса включает гетерохромию радужной оболочки на одном глазу, осложненную катаракту и циклит с роговичными преципитатами. При этом может наблюдаться как посветление, так и потемнение цвета радужки, что бывает в случаях первичной атрофии стромы при сохранном пигментном эпителии.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28. Увеиты. Клинические особенности увеитов различной этиологии: гетерохромный циклит Фукса, стр. 542.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерную периметрию
- компьютерную периметрию
Исследование поля зрения (периметрия) применяется для оценки функционального состояния зрительного нерва при развитии вторичной увеальной глаукомы. +
Обследование пациента с синдромом Фукса следует проводить каждые 6 месяцев для исключения глаукомы, которая возникает в 30% случаев. +
Компьютерная периметрия входит в скрининговое обследование по глаукоме и позволяет выявить характерные глаукоматозные изменения поля зрения.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28 Увеиты. Диагностика увеитов: дополнительные инструментальные методы исследования в диагностике увеита, стр. 516. Глава 32. Глаукома. 32.5. Вторичная глаукома. Клинические формы: воспалительные глаукомы: глаукома при увеите Фукса, стр. 735.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гетерохромный иридоциклит Фукса
- Гетерохромный иридоциклит Фукса
Критерии диагноза:
* характерные жалобы (плавающие «мушки», снижение остроты зрения, изменение цвета радужки);
* характерный анамнез (незаметное начало, хроническое течение, односторонний процесс);
* данные проверки остроты зрения (VisusOD= 0,5 не корригируется; VisusOS= 1,0);
* данные пневмотонометрии (Р₀ OD/OS= 22,0/16,4 мм рт. ст.);
* данные биомикроскопии правого глаза (придаточный аппарат без особенностей, глазное яблоко - положение в орбите правильное, движения в полном объеме, болезненность при пальпации отсутствует, роговица прозрачная, мелкие округлые полупрозрачные преципитаты по всей поверхности эндотелия роговицы; передняя камера средней глубины, влага передней камеры непрозрачная, диффузная атрофия стромы и гипохромия радужки, зрачок сужен, реакция на свет замедленна, задние субкапсулярные помутнения хрусталика, стекловидное тело - помутнения в переднем отделе);
* данные офтальмоскопии (OD диск зрительного нерва бледноват, границы четкие, сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону, расширение экскавации, артерии и вены сетчатки не изменены, макулярная область без особенностей);
* данные ультразвукового В-сканирования глазных яблок (оба глаза имеют симметричную округлую форму,в переднем отделе стекловидного тела правого глаза плавающие нитчатые помутнения, стекловидное тело левого глаза акустически прозрачно, внутренние оболочки обоих глаз прилежат.);
* данные гониоскопии (OU угол передней камеры открыт, средней ширины).
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28. Увеиты. Клинические особенности увеитов различной этиологии: гетерохромный циклит Фукса, стр. 542.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хронический
- хронический
Синдром Фукса в настоящее время рассматривается как хронический передний увеит. +
Характерный анамнез заболевания (в течение нескольких лет отметила изменение цвета радужки правого глаза, 1 год назад отметила появление плавающих «мушек» перед правым глазом. 3 месяца назад отметила постепенное снижение остроты зрения правого глаза. 1 неделю назад отметила изменение цвета радужки и прогрессирующее снижение зрения).
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28. Увеиты. Клинические особенности увеитов различной этиологии: гетерохромный циклит Фукса, стр. 542.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вторичная глаукома
- вторичная глаукома
Критерии диагноза:
* данные пневмотонометрии (Р₀ OD/OS= 22,0/16,4 мм рт. ст.);
* данные офтальмоскопии (OD диск зрительного нерва бледноват, границы четкие, сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону, расширение экскавации, артерии и вены сетчатки не изменены, макулярная область без особенностей);
* данные оптической когерентной томографии перипапиллярного слоя нервных волокон и ганглиозного слоя макулярной зоны (OD истончение перипапиллярного слоя нервных волокон, увеличение отношения площади экскавации к площади диска зрительного нерва, увеличение площади экскавации, уменьшение площади нейроретинального пояска, истончение комплекса ганглиозных клеток в верхнем секторе, увеличение индекса фокальных потерь ганглиозных клеток);
* данные компьютерной периметрии (OD дефекты в центральных и парацентральных отделах нижней части поля зрения. Результаты глаукомного полуполярного теста находятся «вне границ нормы». Снижение общего уровня светочувствительности сетчатки и интегрального показателя локальных дефектов (MDи PSD) ниже уровня р< 5%).
Наиболее частым осложнением этого заболевания бывает катаракта, а более тяжелым – глаукома. Глаукома при синдроме Фукса возникает в 30 % случаев.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 32. Глаукома. 32.5. Вторичная глаукома. Клинические формы: воспалительные глаукомы: глаукома при увеите Фукса, стр. 735.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кортикостероиды
- кортикостероиды
Препаратами выбора в лечении увеитов являются глюкокортикоиды.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28 Увеиты. Лечение, стр.550.
(1)
Рекомендуется снижение частоты местного применения глюкокортикоидов при достижении медикаментозной ремиссии, а также в случаях повышения внутриглазного давления.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инстилляции гипотензивных препаратов
- инстилляции гипотензивных препаратов
Локально применяются инстилляции β-адреноблокаторов по 1 капле 2 раза в день: тимолол 0,5% (Офтан Тимолол{asterisk}, Окумед{asterisk}, Арутимол{asterisk}); бетаксолол 0,5% (Бетоптик{asterisk}, Ксонеф{asterisk}, Бетофтан{asterisk}); ингибиторы карбоангидразы - бринзоламид (Азопт{asterisk}), дорзоламид (Трусопт{asterisk}, Дорзопт{asterisk}) по 1 капле 3 раза в сутки; селективный α2-адреномиметик бримонидин (Альфаган Р* по 1 капле 3 раза в день, Люксфен* по 1 капле 2 раза в день). При неэффективности монотерапии следует назначать комбинированные препараты: бринзоламид в сочетании с тимололом 0,5% (Азарга{asterisk}) либо дорзоламид в сочетании с тимололом 0,5% (Косопт{asterisk}, Дорзопт плюс{asterisk}); бримонидин в сочетании с тимололом 0,5% (Комбиган{asterisk}) по 1 капле 2 раза в день. Возможна комбинация из трех разнонаправленных по действию гипотензивных препаратов.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 32. Глаукома. 32.5. Вторичная глаукома. Клинические формы: воспалительные глаукомы: глаукома при увеите Фукса, стр. 735.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: расположение по всей задней поверхности роговицы
- расположение по всей задней поверхности роговицы
При биомикроскопии определяются мелкие округлые светлые преципитаты, распространяющиеся по всей поверхности эндотелия роговицы.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28. Увеиты. Клинические особенности увеитов различной этиологии: гетерохромный циклит Фукса, стр. 542.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Горнера
- Горнера
Дифференциальная диагностикапроводится с инфекционными увеитами, вызванными вирусами герпеса, токсоплазмозом, туберкулезом, а также с синдромом Горнера, врожденной гетерохромией радужки, металлозом, диффузным невусом радужки или меланомой.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28. Увеиты. Клинические особенности увеитов различной этиологии: гетерохромный циклит Фукса, стр. 542.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)