Офтальмология - кейс 521 — задача № 521

Правильный ответ: офтальмоскопию, тонометрию, периметрию

• офтальмоскопию, тонометрию, периметрию

  Рекомендуется биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза всем пациентам с ПОУГ для оценки изменений ДЗН и сетчатки
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 2.4 Инструментальные диагностические исследования.
  
  (1)
  
  Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам с ПОУГ для диагностики, наблюдения и контроля эффективности лечения, в том числе с целью выявления суточных колебаний ВГД
  
  (2)
  
  Рекомендуется компьютерная периметрия пациентам с ПОУГ при необходимости детальной оценки дефектов поля зрения с целью определения функциональных изменений и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания
  
  (3)

Правильный ответ: стандартную автоматизированную периметрию центральной зоны правого глаза

• стандартную автоматизированную периметрию центральной зоны правого глаза

  ПЗ служит мерой зрительной функции, которая не проверяется при оценке остроты зрения. С помощью исследования ПЗ определяется, локализуется и даётся количественная оценка степени потери ПЗ. Наличие поражения ПЗ может указывать на то, что заболевание пациента варьирует в пределах от начальной до терминальной стадии развития
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  
  (1)
  
  Для ПОУГ характерны как диффузные, так и очаговые изменения ПЗ. В начальной стадии болезни характерны расширение слепого пятна, очаговые поражения (скотомы) в парацентральном отделе, особенно часто в зоне Бьеррума, в редких случаях дефекты могут возникать на периферии височной половины ПЗ. При развитии болезни возможно появление дугообразных скотом, сливающихся со слепым пятном, сужение периферических границ до трубчатого и остаточного ПЗ. Прогрессирование дефектов ПЗ характеризуется: наличием нового дефекта в ранее нормальном участке, углублением ранее существовавшего дефекта, расширением ранее существовавшей скотомы на смежные точки, наличием общего снижения чувствительности.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г. Параграф 2.4 Инструментальные диагностические исследования.
  
  (2)
  
  Необходимо проведение статической компьютерной периметрии (КП) для выявления центральных скотом. КП в данном клиническом случае необходимо использовать для динамического наблюдения за единственным функционально сохранным глазом.

Правильный ответ: оперированная открытоугольная IIв; +
оперированная открытоугольная IVс

• оперированная открытоугольная IIв; +
  оперированная открытоугольная IVс

  Критерии диагноза:
  
  * характерные жалобы (ухудшение зрения ОД, отсутствие зрения ОС);
  
  * характерный анамнез (неоднократно оперированная глаукома);
  
  * данные проверки остроты зрения (Visus OД = с корр. 0,6, Visus OС = 0 (ноль));
  
  * данные биомикроскопии (оба глаза – наличие фильтрационных подушек; правый глаз – наличие субатрофии радужки, помутнения в хрусталикк средней интенсивности, левый глаз ‒ наличие субатрофии радужки, неоваскуляризации, отсутствие зрачковой реакции, помутнения в хрусталике)
  
  * данные гониоскопии (в обоих глазах открытый угол передней камеры, неоваскуляризация в углу передней камеры, иридогоносращения в зоне предшествующих операций) ;
  
  * данные офтальмоскопии (на правом глазу ДЗН с расширенной экскавацией 0,6, на левом – серый ДЗН с тотальной Э/Д);
  
  * данные тонометрии (на правом глазу внутриглазное давление 21,6 мм рт.ст., на левом повышено до 38,5 мм рт. ст.);
  
  * данные кинетической периметрии (справа ‒ сужение периферического поля зрения с нескольких сторон); данные статической периметрии (справа – диффузное снижение светочувствительности, расширение слепого пятна, наличие скотом в зоне Бьеррума)
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г. Параграф 1.5. Классификация глаукомы, Параграф 2. Клиническая картина.
  
  (1)

Правильный ответ: ингибитора карбоангидразы; бета-блокатора

• ингибитора карбоангидразы; бета-блокатора

  Снижение внутриглазного давления имеет наивысший уровень доказательности для сохранения зрительных функций при глаукоме. В данной клинической ситуации при наличии неоваскуляризации в углу передней камеры, иридогониосращений при терминальной глаукоме целесообразно использовать лекарственные средства, снижающие продукцию внутриглазной влаги, оптимальное сочетание - ингибитор карбоангидразы {plus} бета-блокатор. Кроме того, в текущем гипотензивном режиме пациента имеются дублирующие лекарственные средства – тимолола малеат в составе Фотила (тимолола малеат 0,5%{plus} пилокарпин 4%) время и Азарги (бринзоламид 1% {plus} тимолола малеат 0,5%), что нуждается в коррекции.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 3.1 Консервативное лечение.
  
  (1)

Правильный ответ: транссклеральной циклодеструкции

• транссклеральной циклодеструкции

  В современной антиглаукоматозной хирургии предпочтительно применение лазерных методов циклодеструкции, чем циклокриопексии. При проведении этих процедур необходимо оценить возможные риски развития осложнений, таких как послеоперационное воспаление, снижение зрения, гипотония, субатрофия глазного яблока.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 3.2 Лазерное лечение.
  
  (1)
  
  При терминальной стадии глаукомы с целью попытки снижения внутриглазного давления показано проведение циклодеструктивных вмешательств - диодлазерной транссклеральной циклодеструкции.

Правильный ответ: транссклеральной криокоагуляции цилиарного тела

• транссклеральной криокоагуляции цилиарного тела

  Рекомендуетсяциклодеструктивная операция пациентам с ПОУГ с целью снижения ВГД и купирования болевого синдрома при отсутствии предметного зрения и высоком уровне ВГД с болевым синдромом.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 3.3 Хирургическое лечение.
  
  (1)
  
  При терминальной стадии глаукомы с целью попытки снижения внутриглазного давления показано проведение циклодеструктивных вмешательств - транссклеральной криокоагуляции цилиарного тела.

Правильный ответ: 15-17

• 15-17

  Рекомендуется снижение ВГД до давления цели всем пациентам с ПОУГ для предотвращения прогрессирования глаукомного поражения зрительного нерва и сетчатки и распада зрительных функций
  
  Комментарии:риск прогрессирования глаукомы уменьшается на 10% на каждый 1 мм рт.ст. понижения офтальмотонуса.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  
  (1)
  
  Основными факторами, которые необходимо учитывать при достижении давления цели являются стадия глаукомы, уровень ВГД до лечения, возраст и ожидаемая продолжительность жизни, скорость прогрессирования в течение периода наблюдения [,,,]. Давление цели не может быть определено с какой-либо достоверностью у конкретного пациента, не существует утвержденного алгоритма для его установления, однако это не отрицает его применения в клинической практике [,,]. Используется стратегия определения давления цели, основанная на процентном снижении офтальмотонуса от исходного [-,]. Следует стремиться к 20-30% понижению уровня ВГД от исходного уровня [-, 80,101,121]. Использование давления цели при глаукоме требует постоянной переоценки и корректировки.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 3.1 Консервативное лечение.
  
  (2)

Правильный ответ: тимолол; травопрост

• тимолол; травопрост

  Целесообразно комбинировать препараты с различным механизмом действия: улучшающие отток и снижающие секрецию ВГЖ. Предпочтительно назначение комбинированного препарата с целью уменьшения проблем, таких как снижение приверженности пациента к лечению при закапывании нескольких капель, снижение эффективности лечения из-за вымывания одного препарата другим, усиление действия консервантов. Не рекомендуется назначать одновременно два комбинированных препарата. В настоящее время все доступные комбинации препаратов содержат БАБ, что необходимо учитывать при их назначении пациентам с сердечно- легочной патологией
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 3.1 Консервативное лечение.
  
  (1)
  
  Для повышения эффективности медикаментозного лечения глаукомы разработан ряд фиксированных комбинированных препаратов, содержащих вещества, которые, имея различный механизм гипотензивного действия, при комбинации обладают аддитивным эффектом
  
  У данного пациента при субкомпенсации внутриглазного давления и наличия катаракты использование фотила, обладающего миотическим эффектом, может ухудшать зрительные функции единственного глаза. Целесообразно применение комбинированной формы лекарственных средств.

Правильный ответ: прогрессирующее ухудшение поля зрения

• прогрессирующее ухудшение поля зрения

  Рекомендуется хирургическое лечение пациентам с ПОУГ с целью достижения давления цели для предотвращения клинически значимого прогрессирования заболевания при наличии высокого уровня ВГД, которое не может быть нормализовано каким-либо другим методом лечения; невозможности осуществления других методов лечения (в том числе несоблюдение врачебных рекомендаций, выраженные побочные эффекты) или недоступности соответствующей медикаментозной терапии; поздней стадии глаукомы и высокого ВГД на момент первичного обследования пациента; невозможности осуществления адекватного врачебного контроля за течением глаукомного процесса и приверженностью пациента
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 3.1 Консервативное лечение.
  
  (1)

Правильный ответ: факоэмульсификации катаракты с антиглаукомным компонентом

• факоэмульсификации катаракты с антиглаукомным компонентом

  Результаты сравнительной эффективности комбинированной и поэтапной хирургии катаракты и глаукомы противоречивы и в настоящее время не доказано превосходство трабекулэктомии в качестве первого этапа хирургии над комбинированным вмешательством. Выбор вида и объема оперативного лечения необходимо решить хирургу и пациенту индивидуально, учитывая все возможные риски и ожидаемые успехи от операции.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 3.3 Хирургическое лечение
  
  (1)
  
  При нормализации внутриглазного давления и прогрессировании катаракты оптимальной тактикой будет проведение на правом глазу комбинированного вмешательства (факоэмульсификации катаракты с непроникающей глубокой склерэктомией или синустрабекулэктомией), что одномоментно позволяет улучшить зрительные функции и нормализовать внутриглазное давление, а также снижает операционную травму глаза по сравнению с двухэтапной методикой.

Правильный ответ: любой

• любой

  При отсутствии жалоб пациента и клинического ухудшения состояния глаза при терминальной глаукоме может быть любой уровень внутриглазного давления.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 4 Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации.
  
  (1)

Правильный ответ: статическая; 25-30

• статическая; 25-30

  В начальной и развитой стадии ПОУГ целесообразно проведение САП (пороговые программы в пределах 30, 24, 10º со стандартным белым стимулом), в далекозашедшей стадии приемлемой альтернативой может быть периметрия по Гольдману для определения периферических границ ПЗ, или использование тестов, предусмотренных для низкой остроты зрения со стимулом больше стандартного размера.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 2.4 Инструментальные диагностические исследования.
  
  (1)