Офтальмология - кейс 520 — задача № 520

Правильный ответ: визометрию без коррекции и с возможной субъективно подобранной коррекцией

• визометрию без коррекции и с возможной субъективно подобранной коррекцией

  Рекомендуется проведение визометрии (A02.26.004) без коррекции, в имеющихся очках и с оптимальной коррекцией у детей с целью оценки остроты зрения
  
  Клинические рекомендации «Миопия» _Минздрава РФ, 2019 г., раздел 2.4
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: миопии

• миопии

  … что основными факторами происхождения и прогрессирования близорукости служат ослабленная аккомодация, наследственная (генетическая) предрасположенность и ослабление прочностных свойств склеры.
  
  Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 1.2
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  Близорукость часто выявляется у детей близоруких родителей.
  
  (4)
  
  Раздел 1.6
  
  (5)

Правильный ответ: измерение длины передне-задней оси (ПЗО) методом ультразвуковой или оптической биометрии

• измерение длины передне-задней оси (ПЗО) методом ультразвуковой или оптической биометрии

  Рекомендуется ультразвуковое исследование глаз, ультразвуковая биометрия глаза или оптическая биометрия глаза у детей с миопией и риском ее развития с определением ПЗО, поперечного диаметра глаза (ПД) и акустической плотности склеры (АПС) с целью диагностики близорукости, контроля за течением (скоростью прогрессирования) близорукости и определения показаний к склеропластике
  
  Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 2.4
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: тщательного осмотра центральных и периферических отделов сетчатки

• тщательного осмотра центральных и периферических отделов сетчатки

  Рекомендуется офтальмоскопия центральных и периферических отделов глазного дна в условиях мидриаза у детей с миопией с целью раннего выявления патологических изменений, определения тактики ведения и необходимости лазеркоагуляции.
  
  Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 2.4
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: определение признаков гипермобильности суставов

• определение признаков гипермобильности суставов

  Рекомендуется, в качестве дополнительного метода исследования, определение гипермобильности суставов у детей с прогрессирующей миопией и высоким риском ее развития с целью оценки состояния опорно-двигательного аппарата, состояния соединительной ткани и выявления повышенного риска нарушения опорной функции склеры.
  
  Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 2.2 Физикальное обследование
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  (1)
  
  Гипермобильность суставов оценивают по пяти признакам:
  
  1) возможность пассивного приведения большого пальца кисти к сгибательной поверхности предплечья;
  
  2) пассивное переразгибание пястно-фаланговых суставов более 60 градусов;
  
  3) переразгибание обоих локтевых суставов более 10 градусов;
  
  4) переразгибание обоих коленных суставов более 10 градусов;
  
  5) возможность касания пола ладонями при наклоне вперед с выпрямленными в коленных суставах ногами.
  
  При выявлении трех и более признаков гипермобильности суставов, а также других признаков патологии в системе соединительной ткани у пациента диагностируют повышенный риск нарушений опорной функции склеры и прогрессирующего течения миопии.
  
  (2)

Правильный ответ: любым методом

• любым методом

  Рекомендуется измерение внутриглазного давления у детей с миопией с целью выявления сопутствующих патологических изменений
  
  Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 2.4
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  Для измерения внутриглазного давления у детей проводят: тонометрию по Маклакову (под местной анестезией); пневмотонометрию (используют для скрининга); импрессионную тонометрию с помощью офтальмотонометров типа Icare, тонометрию по Гольдману (под местной анестезией); пальпаторное ориентировочное измерение (при неосуществимости перечисленных выше методов). +
  Величина внутриглазного давления по Маклакову возрастает приблизительно на 0,5 мм рт. ст. в год в период от рождения до 12 летнего возраста, увеличиваясь от 12±2 мм рт. ст. при рождении до 18±3 мм рт. ст. к 12 годам. Прогрессирование миопии может протекать на фоне высоких значений ВГД (18-22 мм рт. ст. – 31% случаев), средней нормы (17-14 мм рт. ст. – 49% случаев) и низкой нормы ВГД (13-8 мм рт. ст. - 20%). +
  При высоких значениях ВГД у детей с прогрессирующей близорукостью (24-28 мм рт. ст. по Маклакову) необходимо проведение кератопахиметрии (A03.26.011). В 98% случаев у этих детей определяется увеличение центральной толщины роговицы до 550 мкм и более. В таких случаях коррекция показателей офтальмотонуса не требуется. В 0,5 – 1% случаев у подростков с миопией и центральной толщиной роговицы 550 мкм и менее повышение офтальмотонуса может свидетельствовать о юношеской глаукоме
  
  (3)

Правильный ответ: Раноприобретенная изометропическая неосложненная миопия высокой степени обоих глаз. Сложный миопический прямой астигматизм обоих глаз

• Раноприобретенная изометропическая неосложненная миопия высокой степени обоих глаз. Сложный миопический прямой астигматизм обоих глаз

  В клинической практике чаще используется классификация, предложенная профессором Э.С. Аветисовым. (1999).
  
  Клиническая классификация близорукости (по Э.С. Аветисову) +
  По степени:
  
  * Слабой степени (до 3,0 дптр);
  
  * Средней степени (3,25-6,0 дптр);
  
  * Высокой степени (более 6,25 дптр).
  
  По времени появления (клинические формы близорукости):
  
  * Врожденная;
  
  * Раноприобретённая (в дошкольном возрасте);
  
  * Приобретенная в школьном возрасте;
  
  * Поздно приобретенная (во взрослом состоянии).
  
  По разнице рефракции двух глаз:
  
  * Изометропическая;
  
  * Анизометропическая.
  
  По наличию или отсутствию астигматизма:
  
  * Без астигматизма;
  
  * С астигматизмом.
  
  По течению:
  
  * Стационарная;
  
  * Медленно прогрессирующая (менее 1,0 дптр в течение года);
  
  * Быстро прогрессирующая (1,0 дптр и более в течение года).
  
  По наличию или отсутствию осложнений:
  
  * Неосложненная;
  
  * Осложненная.
  
  Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 1.5
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  Комментарии: В диагнозе не указан вид миопии по течению заболевания – стационарная или прогрессирующая, так как это определяется по 2 осмотрам, разъединенным во времени. +
  По сочетанию рефракций в главных меридианах (положению фокальных линий коноида Штурма относительно сетчатки) различают 5 видов астигматизма:
  
  * Сложный гиперметропический;
  
  * Простой гиперметропический;
  
  * Смешанный;
  
  * Простой миопический;
  
  * Сложный миопический.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Астигматизм. 2020 г.
  
  (1)
  
  По взаимному расположению главных меридианов различают 3 типа астигматизма:
  
  * Прямой – меридиан с более сильным преломлением расположен вертикально или в секторе ±30⁰ от вертикали;
  
  * Обратный – меридиан с более сильным преломлением расположен горизонтально или в секторе ±30⁰ от горизонтали;
  
  * С косыми осями – оба меридиана лежат в секторах от 30⁰ до 50⁰ и от 120⁰ до 150⁰ по шкале ТАБО.
  
  (2)
  
  Амблиопия (от греч. amblyos - слепое и opia - зрение) - снижение зрения, нарушение контрастной чувствительности и аккомодации одного (реже обоих) глаза при отсутствии каких-либо патологических изменений органа зрения.
  
  Физическая и реабилитационная медицина : национальное руководство / Под ред. Г. Н. Пономаренко - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 688 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5554-8
  
  (1)
  
  По степени снижения остроты зрения различают амблиопию:
  
  * низкой степени - при остроте зрения косящего глаза 0,4-0,8 D;
  
  * средней степени - при остроте зрения 0,2-0,3 D;
  
  * высокой степени - при остроте зрения 0,05-0,1 D;
  
  * очень высокой степени - при остроте зрения 0,04 D и ниже.
  
  Офтальмология / Аветисова С. Э. , Егорова Е. А. , Мошетовой Л. К. , Нероева В. В. , Тахчиди Х. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 904 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4449-8, глава 33, раздел 33.1 Содружественное косоглазие
  
  (1)

Правильный ответ: не рекомендуется до 18 лет

• не рекомендуется до 18 лет

  Не рекомендуется лазерная рефракционная хирургия у детей с миопией
  
  Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 3.4
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  Основными факторами, ограничивающими применение лазерной рефракционной хирургии в детском возрасте, служат незавершившийся рефрактогенез, необратимость рефракционного эффекта, его нестойкость, необходимость выполнения вмешательства под наркозом, что затрудняет центрацию зоны воздействия по зрительной линии, и целый ряд других вопросов. +
  Расширение показаний для рефракционной хирургии у детей – преждевременно и не оправдано. Для применения лазерной коррекции в широкой педиатрической практике предстоит решить ещё много вопросов стабильности эффекта, безопасности, результативности и влияния на рефрактогенез. Необходимо тщательное исследование в крупных научных центрах в отдаленные сроки – 10 лет и более.
  
  (3)
  
  (4)

Правильный ответ: «малая» или «большая» (бандажирующая) склеропластика

• «малая» или «большая» (бандажирующая) склеропластика

  Рекомендуется склеропластика детям с близорукостью старше 8 лет, как наиболее эффективный метод лечения прогрессирующей близорукости, оптимизации рефрактогенеза и профилактики осложнений
  
  Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  Рекомендуется проводить «малую» склеропластику (малоинвазивные склероукрепляющие вмешательства) детям с миопией 3,0-5,0 дптр, если ГГП близорукости составляет 0,75-1,0 дптр, возраст ребенка старше 8 лет, величина ПЗО не выше 26 мм для оптимизации рефрактогенеза и профилактики прогрессирования миопии
  
  Рекомендуется проводить «большую» склеропластику детям с близорукостью старше 10 лет при близорукости более 5,0 дптр, если ГГП более 1,0 дптр, величина ПЗО свыше 26,0 мм с целью профилактики прогрессирования близорукости - оптимизации рефрактогенеза.
  
  (3)

Правильный ответ: детям с прогрессирующей миопией и нарушениями аккомодации 2-4 раза в год

• детям с прогрессирующей миопией и нарушениями аккомодации 2-4 раза в год

  Рекомендуется проводить аппаратное лечение 2-4 раза в год и чередовать (сочетать) его с домашними тренировками аккомодации и медикаментозным лечением детям с прогрессирующей миопией с целью оптимизации рефрактогенеза и профилактики прогрессирования миопии
  
  Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 3.2
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: показано повышение физической активности и регулярные занятия различными видами спорта (мера повышения физической активности и вид спорта подбираются индивидуально)

• показано повышение физической активности и регулярные занятия различными видами спорта (мера повышения физической активности и вид спорта подбираются индивидуально)

  Рекомендуется физическая активность, преимущественно активность на свежем воздухе (плавание, бадминтон, теннис, гимнастика, танцы, медленный бег на средние дистанции и другие) детям с неосложненной формой близорукости и высоким риском развития близорукости с целью оптимизации рефрактогенеза.
  
  Не рекомендуются при миопии, осложненной ПВХРД, физические упражнения, связанные с прыжками и поднятием тяжести, бег на время, кувырки, подтягивание
  
  Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 3.2
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: примерно старше 8 лет

• примерно старше 8 лет

  Минимальный возраст детей, в котором возможна надежная периметрия без предварительной тренировки, - примерно 8 лет. Для детей в возрасте 6-8 лет предварительно проводят укороченное тренировочное исследование. При миопии менее 5,0 дптр (с астигматизмом не выше 3,0 дптр) периметрию проводят без коррекции, более 5,0 дптр - с меньшей коррекцией чем для дали (учитывают влияние на поле зрения очковой оправы).
  
  Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 2.4
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  (1)