Пульмонология - кейс 95 — задача № 95
Пациентка 63 лет обратилась к пульмонологу поликлиники.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 63 лет обратилась к пульмонологу поликлиники.
Жалобы
Учащение приступов удушья до 3-х раз в неделю, в том числе ночью, купируемых ингаляцией сальбутамола; кашель с небольшим количеством светлой мокроты преимущественно по ночам.
Анамнез заболевания
Приступы удушья отмечает около 20 лет. Лечилась амбулаторно, в первые годы заболевания с эффектом принимала интал, приступы легко купировала бронхолитиками (беротек, сальбутамол). Стационарно лечилась однократно в дебюте заболевания. Около 5 лет базисную терапию не получает, к врачу не обращалась. В течение этого времени приступы удушья возникали под влиянием резких запахов, значительной физической нагрузки не чаще 1-2 раз в неделю, купировались ингаляцией сальбутамола, ночных приступов удушья не было. Ухудшение самочувствия в виде учащения как дневных до 3-х раз в неделю, так и появление ночных приступов (2 приступа) отмечает в течение двух недель, после перенесенной ОРВИ.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась, не отставая от сверстников.
* Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, в возрасте 20 лет – пневмония. Имеется гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (периодически принимает омепразол).
* Работала чертежницей, с 55 лет – на пенсии, в течение 3-х месяцев стала работать уборщицей в продовольственном магазине.
* Не курит, алкоголь не употребляет.
* Аллергоанамнез не отягощен.
* Наследственность: сестра страдает бронхиальной астмой.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
* Гинекологический анамнез: менопауза с 45 лет, роды 1, дочь здорова.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 88 кг, рост 164 см. Температура 36,7°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. В зеве чисто, миндалины не увеличены. Грудная клетка – правильной формы. Перкуторный звук ясный, легочный. Голосовое дрожание проводится равномерно, одинаково на симметричных участках. Дыхание везикулярное, при форсированном дыхании сухие свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 82 в мин., АД 140/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Периферические отеки отсутствуют.
Результаты обследования
Общий анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г/л | 120,0 - 140,0 | 130,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 45,9 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 7,5 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,3 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 240,0 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 26 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 2,0 |
| Нейтрофилы п/я, % | 1 - 6 | 3 |
| Нейтрофилы, сегм. % | 47,00 - 72,00 | 65,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 5,0 | 4,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 20 | 12 |
Бактериологическое исследование мокроты
Посев роста не дал
Результаты инструментальных методов обследования
Спирометрия с бронходилатационным тестом
| До ингаляции сальбутамола | После ингаляции |
| FVC (ФЖЕЛ) 3,60 л (92% должн.) | FVC (ФЖЕЛ) 3,63 л (93%) |
| FEV1 (ОФВ1) 2,38 л (64% должн.) | FEV1 (ОФВ1) 2,90 л (80%) |
| FEV1/ FVC 66,1% | FEV1/ FVC 70,9%% |
{nbsp}
*Заключение.* Проба с бронхолитиком положительная: абсолютный прирост 520 мл, коэффициент бронходилатации - 21%
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Бронхиальная астма неаллергическая форма легкая персистирующая,обострение средней степени тяжести. Фон. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 ст
Результаты обследования
Фиброгастроскопия
Рефлюкс- эзофагит 2 ст. Гастродуоденит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общего анализа крови
- общего анализа крови
Рекомендуется проведение исследования общего (клинического) анализа крови развернутого пациентам при установке диагноза БА, в период тяжелого обострения БА, перед проведением аллерген-специфической иммунотерапии, перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапии и в продолжении проведения таргетной терапии с целью выявления возможного повышения уровня эозинофилов или выявления маркеров инфекционного воспаления с целью дифференциальной диагностики с другой патологией или выявления осложнений для определения тактики терапии, или с целью исключения противопоказаний для проведения аллерген-специфической иммунотерапии, или для выбора препарата таргетной терапии и контроля безопасности проводимого лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спирометрию с бронходилатационным тестом
- спирометрию с бронходилатационным тестом
Рекомендуется проведение спирометрии (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков) всем пациентам старше 5 лет при установке диагноза БА, при первичном обращении, через 2-4 недели после назначения терапии и каждые 6-12 мес при диспансерном наблюдении перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапии и в продолжении проведения таргетной терапии – для оценки степени выраженности бронхиальной обструкции, в динамике – с целью оценки эффективности назначенной ранее терапии и целесообразности ее изменения; а также перед проведением аллерген-специфической иммунотерапии с целью исключения противопоказаний для проведения аллерген-специфической иммунотерапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Бронхиальная астма неаллергическая форма легкая персистирующая,обострение средней степени тяжести. Фон. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 ст
- Бронхиальная астма неаллергическая форма легкая персистирующая,обострение средней степени тяжести. Фон. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 ст
Неаллергическая БА (в том числе «аспирин-чувствительная», в том числе профессиональная): встречается преимущественно у взрослых, не связана с аллергией. Профиль воспаления дыхательных путей у пациентов с данным фенотипом может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. В зависимости от характера воспаления ответ на ИГКС у пациентов с неаллергической астмой может быть недостаточным.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Пациентка не получала базисную терапию, в связи с этим оценка степени тяжести проводится так же как при впервые выявленной БА. Легкая персистирующая БА: дневные симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день, ночные симптомы не чаще 2-х раз в месяц, обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон, ОФВ1 или ПСВ ≥80% от должного, Разброс ПСВ или ОФВ1 20-30%
(2)
Обострение БА представляет собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, учащения приступов затруднения дыхания и удушья, повышенной потребностью в использовании КДБА, сопровождающиеся снижением ПСВ и ОФВ1, требующие изменений обычного режима терапии. Выраженное снижение ПСВ и ОФВ1 являются надежными показателями тяжести обострения.
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинической картины и показателей ОФВ1
- клинической картины и показателей ОФВ1
У пациентов с впервые выявленной БА классификация по степени тяжести проводится на основании клинической картины: частоты дневных приступов и ночной симптоматики, функциональных показателей (ОФВ1, ПСВ). Пациентка не получала адекватную базисную терапию, в связи с этим оценка степени тяжести проводится так же как при впервые выявленной БА.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиброгастроскопии
- фиброгастроскопии
Рекомендуется проведение эзофагогастроскопии пациентам с установленным ранее диагнозом БА при наличии жалоб и симптомов гастро-эзофагального рефлюкса с целью выявления сопутствующих заболеваний, влияющих на течение и выбор терапии БА, или с целью дифференциальной диагностики.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: недостаточная базисная терапия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ожирение, перенесенная ОРВИ
- недостаточная базисная терапия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ожирение, перенесенная ОРВИ
К обострению БА могут привести различные триггеры, индуцирующие воспаление дыхательных путей или провоцирующие острый бронхоспазм. К основным триггерам относятся инфекции респираторного тракта (в основном, вирусы, чаще всего – риновирусы), аллергены, аэрополлютанты, физическая нагрузка, метеорологические факторы, гастроэзофагеальный рефлюкс, ожирение, недостаточная терапия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амбулаторных условиях под наблюдением пульмонолога
- амбулаторных условиях под наблюдением пульмонолога
Нетяжелые обострения, для которых характерно снижение ПСВ на 25-50%, ночные пробуждения из-за БА и повышенная потребность в КДБА, рекомендуется лечить в амбулаторных условиях.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6–10 дозами КДБА (сальбутамол) с помощью дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) через спейсер каждые 1–2 часа
- 6–10 дозами КДБА (сальбутамол) с помощью дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) через спейсер каждые 1–2 часа
При легком и среднетяжелом обострении БА всем пациентам рекомендуется многократное применение ингаляционных КДБА . После первого часа необходимая доза КДБА будет зависеть от степени тяжести обострения. Легкие обострения купируются 2–4 дозами КДБА с помощью ДАИ каждые 3–4 ч; обострения средней тяжести требуют назначения 6–10 доз КДБА каждые 1–2 ч. Дозы препаратов подбирают в зависимости от ответа конкретного пациента.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: системные глюкокортикостероиды (преднизолон перорально)
- системные глюкокортикостероиды (преднизолон перорально)
Пациентам с средне-тяжелым и тяжелым обострением БА рассмотреть вопрос о назначении кортикостероидов системного действия с целью купирования обострения и улучшения функции легких.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиксированную комбинацию низких доз ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС) и быстро действующего бета2 агониста (формотерол) в режиме единого ингалятора по потребности
- фиксированную комбинацию низких доз ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС) и быстро действующего бета2 агониста (формотерол) в режиме единого ингалятора по потребности
У пациентов групп риска ИГКС/формотерол в качестве единого ингалятора значительно редуцирует обострения, улучшает приверженность к терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Оценка контроля и выполнение спирометрии после назначения базисной терапии БА проводится через три месяца.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вопросник по контролю над астмой (ACQ-5)
- вопросник по контролю над астмой (ACQ-5)
Для оценки контроля БА рекомендуется использовать вопросник по контролю над астмой (ACQ-5) и тест по контролю над астмой (АСТ).
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)