Гериатрия - кейс 110 — задача № 110

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент Б., 71 год на приёме в поликлинике у врача общей практики.

Жалобы

На сердцебиение, повышенную потливость, слабость, нарушение концентрации внимания, головную боль, головокружение, сонливость. Указанные жалобы появились 2 недели назад и их интенсивность в течение данного временного интервала нарастала.

Анамнез заболевания

Около 7 лет страдает сахарным диабетом. В течение последних двух лет принимал метформин в дозе 2000 мг/cут, самоконтроль уровня глюкозы крови проводил нерегулярно. За 1,5 месяца до настоящего обращения был на плановом визите у врача общей практики, при проведении биохимического анализа крови клиренс креатинина составил 57 мл/мин, скорость клубочковой фильтрации - 48 мл/мин/1,73 м2, глюкоза - 7,1 ммоль/л, HbA1c - 7,8%. Врач общей практики снизил дозу метформина до 500 мг 2 раза в сутки во время еды (суточная доза 1000 мг) и добавил к лечению глибенкламид в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки за 20-30 минут до еды, рекомендовал регулярный ежедневный самоконтроль глюкозы. Согласно дневникам самоконтроля глюкозы у пациента 3 раза за последний месяц глюкоза крови была менее 3,0 ммоль/л (2,9 ммоль/л, 2,8 ммоль/л, 2,9 ммоль/л), однако эти эпизоды не сопровождались клиническими симптомами.

В течение последних 3 месяцев согласно назначению врача общей практики, получает рамиприл 10 мг 1 раз в сутки, атенолол 50 мг 1 раз в сутки, розувастатин 10 мг 1 раз в сутки, ацетилсалициловую кислоту 75 мг 1 раз в сутки, омепразол 10 мг 1 раз в сутки утром, алмагель по 1 мерной ложке 1 раз в сутки на ночь. За несколько дней до визита к врачу в связи с появлением сердцебиения самостоятельно увеличил дозу атенолола до 50 мг 2 раза в сутки (суточная доза - 100 мг).

Анамнез жизни

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца.

Перенесенные заболевания: в детском возрасте – корь, в пожилом возрасте – язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением 7 лет назад. Инфаркт миокарда - 2 года назад.

Семейное положение. Вдовец, имеет двух взрослых сыновей.

Питание. Нерегулярное, часто не соблюдает рекомендации по питанию, сделанные эндокринологом и кардиологом, часто употребляет уже готовые блюда, купленные в магазине.

Вредные привычки. В настоящее время не курит, бросил курить 2 года назад; алкоголь не употребляет.

Профессиональных вредностей не имел.

Аллергических реакций не было.

Наследственность: мать страдала сахарным диабетом, гипертонической болезнью, умерла от инфаркта миокарда в возрасте 67 лет, отец страдал гипертонической болезнью, умер в возрасте 81 года от ишемического инсульта

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное, конституция нормостеническая. Рост 177 см, вес 86 кг. Индекс массы тела – 27,45 кг/м2, окружность талии – 99 см. Температура тела – 36,5˚С. Сознание ясное, ориентирован в месте и времени. Кожные покровы бледные, повышенной влажности. Периферические отеки не выявлены. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, верхняя - III ребро, левая на 1 см латеральнее срединоключичной линии в V межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 78 уд/мин, АД 145/75 мм рт. ст. Выслушивается систолический шум во II межреберье справа от грудины м проведением на сосуды шеи. Симптом Квинке отрицательный. Пульсация периферических артерий симметричная, несколько ослаблена на артериях тыла стопы. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме.

Функционально независим: пациент не нуждается в помощи при выполнении мероприятий повседневной активности

Результаты обследования

Уровень глюкозы

Уровень HbA1c

Результаты обследования

Электрокардиография в 12 отведения (ЭКГ)

PQ = 0.16” QRS = 0.10” QT = 0,44” QTc = 0,49”Ритм синусовый с ЧСС 79 в ‘. Нормальная ЭОС. Крупноочаговые изменения в миокарде нижней стенке ЛЖ (о давности судить с учётом клиники и анамнеза). Изменения в миокарде верхушечной, боковой области ЛЖ. Удлинение интервала QT.

Cуточное мониторирование артериального давления

Результаты суточного мониторирования АД

Общее время мониторирования: 24:33 Общее число измерений: 99, Успешных: 66 Проанализировано: 62. Валидность 86,0%

Дневные часы (07:00-23:00).

Число измерений: 45

Среднее САД 125 мм рт. ст. норма (норма 100 ... 135 мм рт. ст.)

Среднее ДАД 84 мм рт. ст. норма (норма 60 ... 85 мм рт. ст.)

Индекс времени САД 8 % норма (норма <15%)

Индекс времени ДАД 12 % норма (норма <15%)

Вариаб. САД 13 мм рт. ст. норма (норма <15 мм рт. ст.)

Вариаб. ДАД 9 мм рт. ст. норма (<14 мм рт. ст.)

Средняя частота пульса 92 уд/мин

Минимальная частота пульса 72 уд/мин

Максимальная частота пульса 115 уд/мин

Систол. АД > 140 мм рт. ст. 11%

Диаст. АД > 90 мм рт. ст. 16%

Ночные часы (23:01-06:59).

Число измерений: 17

Среднее САД 101 мм рт. ст. норма (норма 85 ... 120 мм рт. ст.)

Среднее ДАД 65 мм рт. ст. норма (норма 48 ... 70 мм рт. ст.)

Индекс времени САД 11% норма (<15%)

Индекс времени ДАД 17% возм. повышенное (норма 15% ... 30%)

Вариаб. САД 17 мм рт. ст. высокая (норма >=15 мм рт. ст.)

Вариаб. ДАД 12 мм рт. ст. норма (норма <12 мм рт.ст.)

Средняя частота пульса 74 уд/мин

Минимальная частота пульса 64 уд/мин

Максимальная частота пульса 85 уд/мин

Систол. АД > 125 мм рт. ст. 12%

Диаст. АД > 75 мм рт. ст. 18%

Среднее пульсовое АД: 40 мм рт. ст., норма (норма <46 мм рт. ст.)

Степень ночного снижения САД: 19%, диппер, норма (норма 10%...20%)

Степень ночного снижения ДАД: 23%, гипердиппер, (норма >=20%)

Утренний подъем по Карио: 25 мм рт. ст., норма (<37 мм рт. ст.)

Общее по 24/48 часам. Число измерений: 62

Среднее САД 119 мм рт. ст.

Минимальное САД 82 мм рт. ст.

Максимальное САД 172 мм рт. ст.

Среднее ДАД 79 мм рт. ст.

Минимальное ДАД 50 мм рт. ст.

Максимальное ДАД 122 мм рт. ст.

Вариаб. САД 18 мм рт. ст.

Вариаб. ДАД 13 мм рт. ст.

Средняя частота пульса 87 уд/мин

Минимальная частота пульса 64 уд/мин

Максимальная частота пульса 115 уд/мин

Систол. АД > 140/125 мм рт. ст. 11%

Диаст. АД > 90/75 мм рт. ст. 16%