Гериатрия - кейс 109 — задача № 109
Женщина 66 лет была направлена врачом общей практики на консультацию к врачу-гериатру.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 66 лет была направлена врачом общей практики на консультацию к врачу-гериатру.
Жалобы
На выраженные боли в верхней половине живота с иррадиацией в спину, усиливающиеся после еды и уменьшающиеся в положении сидя с наклоном вперед, тошноту, диарею с частотой дефекаций до 5 раз в день с отхождением кала кашицеобразной консистенции с примесью слизи и прожилок крови, повышенное газообразование, урчание в животе.
Анамнез заболевания
В течение 17 лет страдает левосторонним язвенным колитом с ежегодными обострениями, по поводу которого проводилась курсовая терапия препаратами 5-аминосалициловой кислоты с положительным эффектом. В последние 3 года помимо обычной клинической картины во время обострения заболевания появились боли в верхней половине живота, тошнота, повышенное газообразование. При ЭГДС был выявлен хронический гастродуоденит. После купирования обострений язвенного колита сохранялся учащенный до 3 раз в день плохо смываемый стул кашицеобразной консистенции, повышенное газообразование. Во время последнего обострения язвенного колита 10 месяцев назад на фоне проводившегося лечения преднизолоном в дозе 30 мг/сутки в течение месяца стул нормализовался, боли вверху живота и метеоризм купировались. В течение последних месяцев получала поддерживающую терапию месалазином по 2 г/сутки. Настоящее ухудшение в течение последних 3 недель, когда после нарушения диеты появились вышеперечисленные жалобы. При проведенной амбулаторно колоноскопии в прямой и сигмовидной кишке выявлены множественные точечные эрозии, смазанный сосудистый рисунок и контактная кровоточивость. Начатая терапия месалазином в клизмах и перорально без значимого положительного эффекта, в связи с чем была направлена на консультацию к врачу-гериатру.
Анамнез жизни
* перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ; в возрасте 57 лет диагностирован аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидное состояние, по поводу которого наблюдается у эндокринолога;
* вредных привычек нет;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергоанамнез не отягощен.
Объективный статус
* Состояние относительно удовлетворительное.
* Рост 164 см, вес 68 кг. Индекс массы тела – 25,3 кг/м2, окружность талии – 62 см. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Температура тела – 36,6оС. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет. Ориентируется во времени, месте и ситуации. Общемозговой и очаговой неврологической симптоматики нет.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин.
* Границы сердца перкуторно не расширены, тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет, ЧСС 68 уд в мин, АД 120/85 мм рт. ст.
* Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот симметричный, мягкий, увеличен в объеме за счет метеоризма, выраженно болезненный при пальпации в проекции поджелудочной железы, чувствительный при пальпации в левой половине ободочной кишки, слепая кишка урчит при пальпации. Нижний край печени на уровне правой реберной дуги, закруглен, плотно-эластической консистенции, безболезненный, перкуторно размеры печени не увеличены, размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Нижний полюс селезенки не пальпируется. Перитонеальных симптомов нет. Пальпация в проекции дна желчного пузыря безболезненная, симптомы Мерфи, Кера, Ортнера – отрицательные.
* Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул неоформленный (кашицеобразный), до 5 раз в сутки, с примесью слизи и прожилками крови.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости (с контрастным усилением)
- мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости (с контрастным усилением)
В данной ситуации, учитывая характер болевого синдрома, данные объективного обследования (выраженная болезненность в проекции поджелудочной железы), для уточнения причины болей в верхней половине живота методом выбора является мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости.
Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (с обязательным выполнением нативной, артериальной, венозной, отсроченной фаз исследования) является методом выбора в диагностике ХП и рекомендуется всем пациентам с целью выявления специфических изменений ПЖ, в том числе панкреонекроза. Выполнение КТ рекомендовано всем пациентам, страдающим ХП, не позднее чем через 2 недели от момента первичного обращения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение активности эластазы-1 в кале
- определение активности эластазы-1 в кале
Для диагностики экзокринной панкреатической недостаточности в клинической практике у пациентов с ХП рекомендуется определение активности панкреатической эластазы-1 в кале.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определения концентрации гликозилированного гемоглобина (HbA1с) в крови
- определения концентрации гликозилированного гемоглобина (HbA1с) в крови
Всем пациентам ХП с целью оценки эндокринной недостаточности ПЖ рекомендуется регулярное (не реже 1 раза в год) исследование уровня гликозилированного гемоглобина в крови, уровня глюкозы крови натощак или проведение глюкозотолерантного теста.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: уровня IgG4 сыворотки крови; уровня IgG сыворотки крови; уровня гаммаглобулинов сыворотки крови
- уровня IgG4 сыворотки крови
Клинически значимые показатели сыворотки крови для диагностики аутоиммунного панкреатита, дифференциальной диагностики с раком ПЖ включают гипергаммаглобулинемию, повышение уровня IgG, повышение уровня IgG4 сыворотки (94, 95) и наличие антинуклеарных антител к Sm- антигену.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
(1) - уровня IgG сыворотки крови
Клинически значимые показатели сыворотки крови для диагностики аутоиммунного панкреатита, дифференциальной диагностики с раком ПЖ включают гипергаммаглобулинемию, повышение уровня IgG, повышение уровня IgG4 сыворотки (94, 95) и наличие антинуклеарных антител к Sm- антигену.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
(1) - уровня гаммаглобулинов сыворотки крови
Клинически значимые показатели сыворотки крови для диагностики аутоиммунного панкреатита, дифференциальной диагностики с раком ПЖ включают гипергаммаглобулинемию, повышение уровня IgG, повышение уровня IgG4 сыворотки (94, 95 )и наличие антинуклеарных антител к Sm- антигену.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хронический аутоиммунный панкреатит, болевая форма, фаза обострения, с внешнесекреторной и эндокринной недостаточностью, панкреатогенный сахарный диабет. Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, левостороннее поражение, атака средней тяжести
- Хронический аутоиммунный панкреатит, болевая форма, фаза обострения, с внешнесекреторной и эндокринной недостаточностью, панкреатогенный сахарный диабет. Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, левостороннее поражение, атака средней тяжести
Наличие болевого синдрома в верхней половине живота, усиливающегося с приемом пищи; длительности болевого синдрома более года; болезненность в проекции поджелудочной железы; признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (неоформленный стул, стеатореи (нейтральный жир, жирные кислоты в кале), снижение уровня эластазы-1 в кале); признаков эндокринной недостаточности (гипергликемия натощак, повышенный уровень гликированного гемоглобина); прямых признаков поражения поджелудочной железы при КТ брюшной полости (диффузное увеличение поджелудочной железы, диффузная неравномерность главного панкреатического протока) – свидетельствуют в пользу наличия хронического панкреатита.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
(1)
Обострение хронического панкреатита одновременно с другим аутоиммунным заболеванием - язвенным колитом, анамнестические указания о сопутствующем аутоиммунном тиреоидите, специфические изменения при КТ поджелудочной железы (диффузная неоднородность поджелудочной железы с запоздалым накоплением контраста в виде «ободка»), купирование симптоматики хронического панкреатита на фоне курсовой терапии преднизолоном предполагают аутоиммунный генез заболевания.
(2)
(3)
(4)
Система HISORt включает в себя следующие группы признаков:
* морфологические признаки («Histology») – перидуктальный лимфоплазмацитарный инфильтрат с облитерирующим флебитом, фиброзом в виде завихрений, и/или лимфоплазмацитарный инфильтрат с фиброзом в виде завихрений и большим количеством IgG4-позитивных клеток ≥10 в поле зрения (п/з);
* данные методов лучевой диагностики («Imaging»): диффузное увеличение ПЖ с запоздалым накоплением контраста в виде «ободка», диффузная неравномерность главного панкреатического протока (ГПП);
* серологические маркеры («Serology»): повышение уровня IgG4 сыворотки (8–140 мг%);
* вовлечение других органов («Otherorganinvolvement»): стриктуры желчных протоков, фиброзирование забрюшинной клетчатки, поражение слюнных/слезных желез, лимфоаденопатия средостения;
* ответ на лечение («Responsetosteroidtherapy»): положительный эффект от назначения 30-40 мг/сут преднизолона в течение 1 мес.
(5)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: средняя степень экзокринной недостаточности
- средняя степень экзокринной недостаточности
Снижение содержания эластазы в кале свидетельствует о первичной экзокринной недостаточности ПЖ (0–100 мкг/г – тяжелая; 101–200 – средняя или легкая), что является показанием для пожизненной, чаще всего для т.н. высокодозной заместительной ферментной терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: месячного курса терапии преднизолоном с последующим постепенным снижением дозы
- месячного курса терапии преднизолоном с последующим постепенным снижением дозы
Для индукции ремиссии АИП рекомендуется назначение глюкокортикоидов перорально (#преднизолон{asterisk}{asterisk}) в дозе 0,6-1,0 мг/кг/день в течение 2-4 недель с последующим постепенным снижением дозы по 5 мг в 2 недели за 3-6 месяцев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
(1)
Назначение преднизолона также эффективно при лечении атаки средней степени тяжести левосторонней формы язвенного колита.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: заместительной ферментной терапии пожизненно
- заместительной ферментной терапии пожизненно
Снижение содержания эластазы в кале свидетельствует о первичной экзокринной недостаточности ПЖ (0–100 мкг/г – тяжелая; 101–200 – средняя или легкая), что является показанием для пожизненной, чаще всего для т.н. высокодозной заместительной ферментной терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение опиоидных анальгетиков
- назначение опиоидных анальгетиков
При интенсивной боли при обострении хронического панкреатита показано периодическое или курсовое назначение ненаркотических анальгетиков, например, парацетамола по 1000 мг 3 раза в день, при неэффективности следует отдавать предпочтение назначению трамадола (по 800 мг/сутки).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: микротаблетированной и минимикросферической форме
- микротаблетированной и минимикросферической форме
Пациентам с ХП для лечения мальабсорбции при экзокринной панкреатической недостаточности рекомендуется использовать капсулированный панкреатин в форме микрочастиц (микротаблеток, минимикросфер и пр.), покрытых кишечнорастворимой оболочкой.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначения антидепрессантов
- назначения антидепрессантов
Для уменьшения проявлений сопутствующей депрессии, уменьшения выраженности болей и потенцирования эффекта анальгетиков рекомендуется назначение антидепрессантов – неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
(1)
Заместительная ферментная терапия не рекомендуется для купирования панкреатической боли, однако может иметь значение в уменьшении симптомов абдоминального дискомфорта на фоне экзокринной недостаточности ПЖ.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 месяцев
- 3 месяцев
При неэффективности консервативной терапии в течение 3 месяцев или наличии положительных результатов от назначения наркотических анальгетиков (ввиду высокого риска зависимости — в течение 2 недель) показана консультация хирурга и эндоскописта для оценки вероятности купирования боли с использованием методик эндоскопического или хирургического лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)