Гериатрия - кейс 108 — задача № 108

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина, 69 лет, обратилась в отделение диабетической стопы.

Жалобы

На рану в области второго пальца левой стопы, периодические боли в области раны, отечность второго пальца левой стопы, периодически судороги в икроножных мышцах; высокие показатели гликемии по данным контроля.

Анамнез заболевания

Сахарный диабет диагностирован в 40 лет, 29 лет назад во время проведения диспансеризации. На момент манифестации гликемия составила 13 ммоль/л, отмечалась глюкозурия, жалобы отсутствовали. Назначены различные схемы пероральных сахароснижающих препаратов без видимого эффекта. В связи с декомпенсацией углеводного обмена переведена на инсулинотерапию. В настоящее время находится на интенсифицированной схеме инсулинотерапии аналогами человеческого инсулина: гларгин – 60 ЕД утром и вечером, аспарт – по 12–16 ЕД перед каждым приемом пищи. Контроль гликемии регулярный, 3–5 раз в сутки, диету соблюдает, подсчет количества ХЕ нерегулярный, склонности к гипогликемиям нет. Последний контроль гликированного гемоглобина 2 года назад – 8,6%.

Около 15 лет назад впервые появились жалобы на снижение зрения, тогда же был поставлен диагноз: препролиферативная ретинопатия, проведена лазерная фотокоагуляция обоих глаз.

8 лет назад находилась на стационарном лечении в отделении диабетической стопы, где диагностировано наличие критической ишемии правой нижней конечности и влажной гангрены первого пальца правой стопы, по поводу чего была проведена баллонная ангиопластика малоберцовой артерии справа, ампутация первого пальца правой стопы с последующей пластикой раны местными тканями. В последующем была выполнена ангиопластика подколенной артерии слева, затем, в связи с развитием критической ишемии левой нижней конечности пациентке выполнена механическая реканализация, баллонная ангиопластика левой малоберцовой артерии, стентирование левой передней большеберцовой артерии с достижением удовлетворительного ангиографического результата. Однако впоследствии диагностирован остеомиелит головки первой плюсневой кости левой стопы, в связи с чем была выполнена ампутация первого пальца с головкой первой плюсневой кости с последующей пластикой раны местными тканями. Позднее проведено вскрытие флегмоны правой стопы. В отделении диабетической стопы по данным УЗДС артерий нижних конечностей выявлен стеноз до 60–70% подколенной артерии справа, окклюзия правых задних большеберцовых, передних большеберцовых артерий, стеноз малоберцовой артерии, проведена механическая реканализация, баллонная ангиопластика правой передней большеберцовой, подколенной артерии и малоберцовой артерии. Достигнут удовлетворительный ангиографический эффект. По данным контрольного дуплексного сканирования кровоток по передней большеберцовой, подколенной артерии и малоберцовой артерии удовлетворительный. Выполнена аутодермопластика раны правой стопы кожным лоскутом с передней поверхности правого бедра.

Настоящее ухудшение состояния около полугода, когда в области второго пальца левой стопы возникла незаживающая рана, периодически боли, отек в области пальцев левой стопы, припухлость второго пальца левой стопы.

Пациентка госпитализирована в отделение диабетической стопы для проведения оперативного лечения.

Анамнез жизни

Гипертоническая болезнь около 20 лет, принимает лозартан 100 мг в сутки, гидрохлортиазид 25 мг в сут, амлодипин 5 мг в сут. Инфаркт миокарда 10 лет назад. Принимает аторвастатин 20 мг.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Вес – 88 кг, рост – 162 см. ИМТ – 33,5 кг/м2. Кожные покровы чистые. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Пульс – 81 уд./мин. АД – 130/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧДД – 17/мин., дыхание везикулярное.

Язык влажный чистый. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон.

_Локальный статус_:

Правая стопа: состояние после трансметатарзальной резекции. Левая стопа: состояние после ампутации первого пальца. Второй палец отечен, гиперемирован, раневых дефектов пальца нет.