Детская хирургия - кейс 180 — задача № 180
В приемное отделение стационара обратилась мама с мальчиком 7 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В приемное отделение стационара обратилась мама с мальчиком 7 лет.
Жалобы
на
* боли внизу живота преимущественно в правых отделах,
* температуру до 37,1°С,
* выпячивание в правой паховой области,
* рвоту.
Анамнез заболевания
Утром, после занятий спортом у ребенка появились боли внизу живота. Выпячивание в правой паховой области. Рвота 4 раза. Стул был за сутки до появления болей, обычный, оформленный. Отмечается подъем температуры до 37,1°С. Обратились в приемный покой спустя 5 часов от начала заболевания.
Анамнез жизни
* Ребенок от первой беременности, первых срочных родов.
* Беременность протекала на фоне токсикоза первого триместра, ОРВИ в третьем триместре.
* Оценка по шкале Апгар – 8/9. В родильном зале приложен к груди.
* Привит в срок. Развитие согласно полу и возрасту. Травмы и операции отрицает. Инфекционные заболевания: в возрасте 4 лет перенес ветряную оспу. ОРВИ – 1-2 раза в год.
* С возраста 4-х лет диагностирована правосторонняя паховая грыжа, рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке, но родители решили воздержаться от операции.
Объективный статус
Рост – 124 см. Вес –26 кг 200 гр.
Общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Положение вынужденное – сидит, так как при ходьбе и в положении стоя боли усиливаются. Температура – 37,1°С, частота дыхательных движений – 24 в минуту, частота сердечных сокращений – 86 в минуту.
Телосложение правильное, астеничное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые от высыпаний, склеры и слизистые оболочки обычной окраски, не изменены.
Зев не гиперемирован. Гипотрофия небных миндалин. Периферические лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание свободное, отделяемого из носовых ходов нет.
Грудная клетка без признаков деформации, участвует в акте дыхания, аускультативно дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям, хрипов нет. Гемодинамически стабилен, артериальное давление – 106/64 мм рт.ст. Сердечные тоны ясные ритмичные. Пульс учащен. Наполнение удовлетворительное.
*Локальный статус:* живот обычной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания. Подкожно – жировой слой развит умеренно. При пальпации отмечается болезненность в правой паховой области, пальпируется округлое опухолевидное образование мягкоэластической консистенции, болезненное при пальпации, не вправляемое в брюшную полость. Дизурических расстройств нет. Стула не было более суток. Наружные половые органы развиты правильно, по мужскому типу, признаков острого воспаления нет.
Результаты инструментального метода обследования
УЗИ брюшной полости и паховых каналов
{nbsp}
При проведении УЗ-исследования: внутреннее паховое кольцо справа расширено, в паховом канале в верхней и средней трети обнаружен грыжевой мешок, представленный петлями тонкой кишки, перистальтика практически не регистрируется, кровоток в стенках кишки при ЦДК и ЭД – единичные сигналы. Слева паховый канал облитерирован.
Сфинктерометрия
По данным проведенного исследования патологические изменения не выявлены.
Результаты обследования
Общий анализ крови
| === | Тест | Результат | Ед. изм. |
| Должные значения | Незрелые гранулоциты | 0,01 | 109/л |
| < 0,05 | Незрелые гранулоциты % | 0,2 | % |
| < 1 | СОЭ (по Панченкову) | 17 | мм/час |
| 2-10 | Тромбоциты | 159 | 109/л |
| 150-580 | Группа крови, резус-фактор, фенотип эритроцитов | Анализ выполнен | |
| Гемоглобин | 117 | г/л | |
| 110-135 | Эритроциты | 4,42 | 1012/л |
| 3.8-4.6 | Гематокрит | 33,5 | % |
| 33-39 | MCV (средний объем эритроцита) | 75,8 | фл |
| 72-84 | МСН (сред. содер. Гемоглобина в 1 эритроците) | 26,5 | пг |
| 23-31 | МСНС (сред. конц. гемоглобина в эритроцитах) | 349 | г/л |
| 300-360 | RDW-CV (CV размера эритроцитов) | 12,5 | % |
| 12-15 | Лейкоциты | 18,23 | 109/л |
| 6-15 | Лимфоциты % | 81,2 | % |
| 45-70 | Моноциты % | 6,4 | % |
| 4-10 | Нейтрофилы % | 11,3 | % |
| 30-33 | Эозинофилы % | 0,8 | % |
| 1-5 | Базофилы % | 0,3 | % |
| 0-0.5 | === |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Ущемленная паховая грыжа справа
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ брюшной полости и паховых каналов
- УЗИ брюшной полости и паховых каналов
При неясной клинической картине рекомендовано выполнить ультразвуковое исследование органов мошонки и брюшной полости.
Российская ассоциация детских хирургов «Ущемленная паховая грыжа у детей», 2016 год. Раздел 2.4, стр. 12.
Ущемленная паховая грыжа у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общий анализ крови
- общий анализ крови
* Рекомендовано выполнить общий анализ крови не позднее 1 часа от момента поступления в стационар.
Комментарии: В анализе крови, особенно при позднем поступлении, может определяться лейкоцитоз до 10-15х109, палочкоядерный сдвиг, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
* Рекомендовано выполнить общий анализ мочи
Российская ассоциация детских хирургов «Ущемленная паховая грыжа у детей», 2016 год. 2.3 Лабораторная диагностика.
Ущемленная паховая грыжа у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ущемленная паховая грыжа справа
- Ущемленная паховая грыжа справа
На основании данных анамнеза (диагностированная паховая грыжа в возрасте 4х лет) клинических данных (выпячивание в правой паховой области, возникновение опухолевидного образования после физической нагрузки, рвота). Данные УЗИ – Ущемленная паховая грыжа. Содержимое – петли тонкой кишки.
Российская ассоциация детских хирургов «Ущемленная паховая грыжа у детей», 2016 год. Раздел 2.2 Физикальное обследование.
Ущемленная паховая грыжа у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экстренное оперативное лечение
- экстренное оперативное лечение
Экстренное оперативное вмешательство непосредственно при госпитализации в хирургический стационар, либо после кратковременной предоперационной подготовки (в зависимости от тяжести состояния пациента) показано:
* при наличии выраженных воспалительных изменений (флегмона) в области грыжевого выпячивания;
* явлениях острой кишечной непроходимости;
* безуспешном консервативном лечении;
* пациентам женского пола.
Российская ассоциация детских хирургов «Ущемленная паховая грыжа у детей», 2016 год. Раздел 3. Лечение.
Ущемленная паховая грыжа у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибиотикопрофилактику за 30 мин до начала операции
- антибиотикопрофилактику за 30 мин до начала операции
Предоперационная подготовка
Комментарий: основу предоперационной подготовки у разного контингента больных составляет инфузионно-трансфузионная и антибактериальная терапия. Длительность предоперационной подготовки не должна превышать 2—4 часов, результируясь тенденцией к нормализации водно-электролитного и кислотно-основного баланса, купирования гипертермии и анемии.
* Рекомендовано выполнить антибиотикопрофилактику за 30 мин. до начала операции
Российская ассоциация детских хирургов «Ущемленная паховая грыжа у детей», 2016 год. Раздел 3.2. Хирургическое лечение.
Ущемленная паховая грыжа у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лапароскопическая операция
- лапароскопическая операция
Рекомендуется выполнение лапароскопической операции у детей с ущемленной паховой грыжей, когда есть технические возможности проведения такой операции, медицинский персонал имеет соответствующую подготовку по эндоскопической хирургии, а также отсутствуют убедительные данные о некрозе ущемленного органа. Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии: очевидные перспективы снижения травматичности оперативного лечения детей с ущемленными паховыми грыжами обусловлены расширением показаний к эндохирургическим вмешательствам. Необходимо учитывать, что данные технологии могут быть реализованы в специализированных стационарах (отделениях) с соответствующим уровнем материально-технического оснащения и персоналом, располагающим опытом эндохирургических вмешательств у детей с неосложненными паховыми грыжами.
Российская ассоциация детских хирургов «Ущемленная паховая грыжа у детей», 2016 год. Раздел 3.2. Хирургическое лечение.
Ущемленная паховая грыжа у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лапароскопическая дезинвагинация
- лапароскопическая дезинвагинация
Рекомендовано выполнение лапароскопической операции у детей с ущемленной паховой грыжей, когда есть технические возможности проведения такой операции, медицинский персонал имеет соответствующую подготовку по эндоскопической хирургии, а также отсутствуют убедительные данные о некрозе ущемленного органа.
Комментарии: очевидные перспективы снижения травматичности оперативного лечения детей с ущемленными паховыми грыжами обусловлены расширением показаний к эндохирургическим вмешательствам
Российская ассоциация детских хирургов «Ущемленная паховая грыжа у детей», 2016 год. Раздел 3.2.Хирургическое лечение.
Ущемленная паховая грыжа у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2-3
- 2-3
Рекомендовано при всех видах ущемленной паховой грыжи у детей провести антибактериальную терапию в процессе предоперационной подготовки, продолжать во время операции и в послеоперационном периоде.
Комментарии: целесообразно назначать комбинацию из цефалоспаринов III поколения + аминогликозиды + метронидазол в течение 2-3 дней.
Российская ассоциация детских хирургов «Ущемленная паховая грыжа у детей», 2016 год. Раздел 3.3. Иное лечение.
Ущемленная паховая грыжа у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: герниолапаротомию
- герниолапаротомию
Рекомендовано при нежизнеспособности ущемленного органа производить герниолапаротомию (рассекают брюшную стенку от пахового канала кверху на 5-7 см).
Российская ассоциация детских хирургов «Ущемленная паховая грыжа у детей», 2016 год. 3.2. Хирургическое лечение.
Ущемленная паховая грыжа у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: над и параллельно паховой связке
- над и параллельно паховой связке
Комментарий: производят косой послойный разрез передней брюшной стенки над и параллельно паховой связке, обнажают апоневроз наружной косой мышцы и наружное отверстие пахового канала. Тупым способом освобождают место перехода апоневроза в паховую связку. Осторожно выделяют грыжевой мешок (отграничивают его марлевыми салфетками) и вскрывают между пинцетами.
Российская ассоциация детских хирургов «Ущемленная паховая грыжа у детей», 2016 год. 3.2 Хирургическое лечение.
Ущемленная паховая грыжа у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствии признаков ущемления на момент осмотра
- отсутствии признаков ущемления на момент осмотра
Экстренное оперативное вмешательство непосредственно при госпитализации в хирургический стационар, либо после кратковременной предоперационной подготовки (в зависимости от тяжести состояния пациента) показано:
* при наличии выраженных воспалительных изменений (флегмона) в области грыжевого выпячивания;
* явлениях острой кишечной непроходимости;
* безуспешном консервативном лечении;
* пациентам женского пола.
Российская ассоциация детских хирургов «Ущемленная паховая грыжа у детей», 2016 год. Раздел 3. Лечение.
Ущемленная паховая грыжа у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: своевременное выявление патологии и раннее хирургическое лечение
- своевременное выявление патологии и раннее хирургическое лечение
Основу профилактики ущемления паховых грыж составляет своевременное выявление патологии и раннее хирургическое лечение пациентов, начиная с периода новорожденности.
Российская ассоциация детских хирургов «Ущемленная паховая грыжа у детей», 2016 год. Раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение.
Ущемленная паховая грыжа у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)