Анестезиология-реаниматология - кейс 210 — задача № 210

Правильный ответ: ультразвуковое ангиосканирование

• ультразвуковое ангиосканирование

  Всем пациентам с подозрением на тромбоз поверхностных, глубоких вен нижних конечностей и (или) ТЭЛА рекомендуется выполнение ультразвукового компрессионного дуплексного ангиосканирования вен нижних конечностей и таза с целью уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава. ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: ТЭЛА

• ТЭЛА

  Источником ТЭЛА в 90% случаев служат тромбы, локализующиеся в глубоких венах нижних конечностей, тазовых, почечных и нижней полой венах. Тромботическое поражение правых отделов сердца и магистральных вен верхних конечностей крайне редко осложняются ТЭЛА. Эмболизация легочного артериального русла возникает при наличии флотирующего тромба, свободно расположенного в просвете вены и прикрепленного к венозной стенке лишь в зоне его основания. Изменения венозного кровотока (при ходьбе, повышении внутрибрюшного давления во время кашля, дефекации и т.д.) способствуют отрыву и миграции тромба в легочную артерию.
  
  Клинические рекомендации Минздрава. ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ, 2020
  
  (1)

Правильные ответы: КТ с контрастированием легочных артерий; вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия

• КТ с контрастированием легочных артерий

  При переводе пациента в специализированное отделение сосудистой хирургии при подозрении на ТЭЛА дополнительно выполняют компьютерную мультиспиральную томографию с контрастированием лёгочных артерий, позволяющие выявить нарушения перфузии лёгочного артериального русла, эхокардиографию, радионуклидное перфузионное сканирование (сцинтиграфию) лёгких, зондирование правых отделов сердца и ангиопульмонографию.
  
  Клинические рекомендации Минздрава. ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ, 2020
  
  (1)

• вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия

  Высокая вероятность ТЭЛА по результатам вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких позволяет подтвердить диагноз, отсутствие нарушений легочной перфузии — исключить ТЭЛА. У больных с низкой и, возможно, средней вероятностью ТЭЛА по клиническим данным отвергнуть диагноз можно при отсутствии явных признаков ТЭЛА по результатам вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких в сочетании с отсутствием проксимального ТГВ по данным компрессионной ультрасонографии вен нижних конечностей.
  
  Клинические рекомендации Минздрава. ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: Д-димер

• Д-димер

  Биохимические маркеры. У больных с низкой или средней вероятностью ТЭЛА по клиническим данным нормальный уровень D-димера позволяет с большой надежностью исключить ТЭЛА. При этом следует использовать высокочувствительные количественные методы его определения в крови (см. раздел 1.3). Менее чувствительные тесты могут применяться для исключения ТЭЛА только у больных с низкой вероятностью заболевания по клиническим данным. У больных с симптомами, крайне подозрительными в отношении ТЭЛА, определение D-димера нецелесообразно, поскольку достаточно часто встречаются ложноотрицательные результаты.
  
  Клинические рекомендации Минздрава. ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: нефракционированный гепарин

• нефракционированный гепарин

  Лечение с использованием терапевтических доз НФГ, НМГ, фондапаринукса натрия, АВК, НОАК (апиксабан, дабигатрана этексилат, ривароксабан) является базовым и показано всем больным с любым вариантом ТЭЛА.
  
  Антикоагулянты предотвращают прогрессирование венозного тромбоза и тем самым снижают риск рецидива ТЭЛА. Лечение антикоагулянтом должно быть начато сразу при обоснованном подозрении на ТЭЛА, не дожидаясь верификации диагноза.
  
  Внутривенную инфузию НФГ необходимо применять, когда предполагается проведение тромболитической терапии или хирургического лечения, при тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина ниже 30 мл/мин) и других свидетельствах высокого риска серьезных кровотечений, а также у больных с выраженным ожирением.
  
  РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России. 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: эмболэктомию из легочных артерий

• эмболэктомию из легочных артерий

  Абсолютным противопоказанием к тромболитической терапии является ишемический инсульт, перенесенный в предшествующие 6 месяцев.
  
  Хирургическое лечение (эмболэктомия из легочных артерий) показано при критических расстройствах гемодинамики, тяжелой острой сердечно-легочной недостаточности и массивном поражении легочных артерий, когда системная тромболитическая терапия невозможна (в частности, сопряжена с неприемлемо высоким риском кровотечений), оказалась неэффективной или не остается времени для проявления ее эффекта.
  
  РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России. 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: АЧТВ

• АЧТВ

  При использовании лечебных доз НФГ предпочтительно осуществлять внутривенную инфузию под контролем АЧТВ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава. ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: в 1,5-2 раза

• в 1,5-2 раза

  Необходимо добиваться удлинения АЧТВ в 1,5—2,5 раза выше верхней границы нормы для данной лаборатории.
  
  РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России. 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: прекратить использование компрессионных чулок

• прекратить использование компрессионных чулок

  Эластичная компрессия противопоказана при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, когда систолическое давление на задней большеберцовой артерии ниже 80 мм рт.ст., дерматите и экземе различного происхождения.
  
  РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России. 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 5

• 5

  Чтобы поддерживать терапевтический уровень гипокоагуляции во время перехода с парентеральных антикоагулянтов на варфарин, необходимо строго соблюдать условие: длительность одновременного парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов (НФГ, НМГ, фондапаринукса натрия) и приема варфарина должна составлять не менее 5 суток.
  
  Клинические рекомендации Минздрава. ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: 2,2

• 2,2

  Парентеральное введение антикоагулянтов можно прекратить не ранее чем в двух последовательных анализах, взятых с интервалом примерно в сутки (два последовательных дня), если значения МНО будут превышать нижнюю границу терапевтического диапазона (2,0 и выше).
  
  Клинические рекомендации Минздрава. ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: 3

• 3

  Длительность лечения антикоагулянтами после впервые возникшего неспровоцированного эпизода ТЭЛА должны быть не менее 3 месяцев.
  
  Клинические рекомендации Минздрава. ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ, 2020
  
  (1)