Скорая медицинская помощь - кейс 259 — задача № 259
Мужчина 75 лет доставлен родственниками в СОСМП.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 75 лет доставлен родственниками в СОСМП.
Жалобы
На слабость в конечностях, шаткость при походке, головокружение.
Анамнез заболевания
Со слов сына, пациент полностью обслуживал себя, жил один на даче. 12.09.19 сын во время телефонного разговора заподозрил ухудшение состояния отца (отвечал заторможенно) 13.09.19 приехал на дачу, отметил неспособность отца к самостоятельному передвижению из-за выраженной слабости в конечностях, наличие у него зрительных галлюцинаций. Измерил АД - 200/100. В связи с данными жалобами самостоятельно доставил отца в СОСМП.
Анамнез жизни
* В анамнезе гипертоническая болезнь. ИБС. постоянная форма ФП, постоянную терапию не принимает, капотен при повышении АД.
* В 2013 г. ЗЧМТ. УГМ. средней ст. тяжести. Состояние после удаления хронической субдуральной гематомы левой лобно-теменной области от 08.2013. ОНМК по геморрагическому типу от 2016.
* Курит по 1 пачке в день, алкоголь употребляет по выходным.
* Профессиональных вредностей не имеет.
* Аллергические реакции отрицает.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. ШКГ 15б. Вес 78 кг, рост 179 см. Температура тела 36,8oС. Кожные покровы влажные, теплые. Дыхание жесткое, проводится во все отделы. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ясные. ЧСС 98/мин, АД 160/80 мм.рт.ст. Живот не вздут, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. В сознании, контактен, ориентирован. Поля зрения ориентировочно не нарушены. Зрачки среднего диаметра, симметричные. ФРЗ живые, симметричные. Движения глазных яблок в полном объеме, нистагма, диплопии нет. Язык без явной девиации. Глотание, фонация не нарушены. Речь дизартрична.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
| Гемоглобин | 130,0 - 160,0 муж | 135,0 |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 | 39,7 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | 8,5 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 | 4,17 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | 258,0 |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | 18,8 |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 | 5,1 |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | 76,3 (п/я 2%) |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0 | 1,2 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | 12 |
Биохимический анализ крови
| Показатели | Результат | Норма | Ед. измерения |
| общий белок | 70 | 65-85 | г/л |
| альбумин | 42 | 35-52 | г/л |
| креатинин | 132 | 45-130 | мкмоль/л |
| мочевина | 7.3 | 3.2-8.2 | ммоль/л: |
| калий | 3.9 | 3.8-5.3 | ммоль/л |
| натрий | 133 | 135-152 | ммоль/л |
| билирубин общий | 9 | 8.5-20.5 | мкмоль/л |
| билирубин прямой | 3 | 3,4-17 | мкмоль/л |
| билирубин непрямой | 6 | до 16,0 | мкмоль/л |
| аланин-аминотрансфераза | 42 | 0-40 | eu/l |
| аспартат-аминотрансфераза | 42 | 0-40 | eu/l |
| гаммаглутамилтрансфераза | 14 | 7-40 | eu/l |
| амилаза | 4,7 | 3,3-9,0 | eu/l |
| глюкоза | 4,1 | 3,0-6,1 | ммоль\л |
Коагулограмма
| Протромбиновое (тромбопластин.) время | 11.70 | сек. (9,0 -15,0) | Протромбиновый индекс |
| 93.31 | % | (93.00 - 107.00) | Международное нормализов. отношение |
| 1.00 | (0.80 - 1.20) |
Результаты обследования
КТ головного мозга
При многослойной СКТ головного мозга, выполненной по стандартной программе, без в/венного контрастирования, определяется:
Состояние после трепанации черепа. Визуализируются костные дефекты в левой лобно-теменно-височной области размерами 10,0х7,3 см, в правой теменно-височной области размерами 3,4х4,3 см.
В правой затылочной доле, обеих гемисферах мозжечка определяются участки снижения плотности до +22HU с нарушением дифференцировки между серым и белым веществами. В области базальных ядер справа определяется гиподенсный очаг овальной формы с достаточно четкими контурами, более вероятно - киста, менее вероятно - очаг ишемии, размерами 11х17 мм. Ликворная киста в задних отделах левой гемисферы мозжечка размерами 7х12 мм.
Срединные структуры не смещены.
Желудочки мозга расширены, не деформированы. Ширина III желудочка 11 мм. Боковые желудочки симметричные.
Признаков нарушения ликворооттока и повышения внутричерепного давления не выявлено.
Субарахноидальное пространство больших полушарий неравномерно расширено, преимущественно в лобной области.
Конвекситальные борозды большого мозга и мозжечка без особенностей.
Турецкое седло и гипофиз не изменены. Параселлярные структуры - без особенностей.
Дополнительных образований в области мостомозжечковых углов не выявлено.
Базальная и опоясывающая цистерны не сужены, не деформированы.
Внутренние слуховые проходы не расширены, симметричны.
Околоносовые пазухи и ячейки сосцевидных отростков развиты правильно, их пневматизация не нарушена.
*Заключение:* КТ-признаки участков ишемии в правой затылочной доле, обеих гемисферах мозжечка. Состояние после трепанации черепа в левой лобно-теменно-височной и правой теменно-височной областях. На фоне атрофических изменений головного мозга.
ЭКГ
Пульсоксиметрия
SpO2 97% ЧСС 82
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ОНМК по типу ишемии в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: постепенное снижение и поддержание 15 – 20 мм рт. ст. выше «рабочего»
- постепенное снижение и поддержание 15 – 20 мм рт. ст. выше «рабочего»
Основные принципы гипотензивной терапии: постепенное и плавное снижение уровня АД, стабилизация и поддержание уровня АД на 15 – 20 мм рт. ст. выше «рабочего» АД. Пациентам со значительным повышением АД, не имеющим показания для ТЛТ, показано снижение АД на 15% в течение первых 24 часов от начала инсульта. Обычно АД снижают до цифр 180/100 – 105 мм рт. ст. у пациентов с АГ в анамнезе, а в остальных случаях – до уровня 160 – 180/90 – 100 мм рт. ст. При уровне систолического АД ниже 120 мм рт. ст. в остром периоде ишемического инсульта отмечается увеличение частоты летальных исходов вследствие усиления ишемических изменений.
Клинические рекомендации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Всероссийское общество неврологов, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: головокружение
- головокружение
При церебральном инсульте очаговым неврологическим симптомам могут сопутствовать общемозговые симптомы (головная боль, головокружение, тошнота).
Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; коагулограмма; клинический анализ крови
- биохимический анализ крови
Определение указанных показателей необходимо для контроля за состоянием больного, своевременного выявления осложнений. Выраженное снижение или повышение уровня глюкозы крови влияет на течение инсульта, что определяет необходимость его контроля и требует своевременной коррекции.
Клинические рекомендации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Всероссийское общество неврологов, 2020г.
(1) - коагулограмма
Определение указанных показателей необходимо для контроля за состоянием больного, своевременного выявления осложнений. Оценка коагулограммы необходима для выявления противопоказаний к тромболитической терапии.
Клинические рекомендации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Всероссийское общество неврологов, 2020г.
(1) - клинический анализ крови
Определение указанных показателей необходимо для контроля за состоянием больного, своевременного выявления осложнений.
Исключение выраженной тромбоцитопении перед возможным проведением тромболитической терапии.
Клинические рекомендации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Всероссийское общество неврологов, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: пульсоксиметрия; КТ головного мозга; ЭКГ
- пульсоксиметрия
Таблица 1. Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт»
a| Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ
a| Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и гомоцистеина
a| Коагулограмма
a| Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови
a| Определение оксигенации с использованием, если возможно, пульсоксиметров
a| Общий анализ мочи
Определение указанных показателей необходимо для контроля за состоянием больного, своевременного выявления осложнений. Пульсоксиметрия необходима для своевременного начала мероприятий по защите дыхательных путей и респираторной поддержке в случае нарастания дыхательной недостаточности, бульбарного синдрома.
Клинические рекомендации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Всероссийское общество неврологов, 2020г.
(1) - КТ головного мозга
Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» с целью дифференциальной диагностики и определения последующей тактики лечения проведение бесконтрастной КТ или МРТ в экстренном порядке.
Клинические рекомендации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Всероссийское общество неврологов, 2020г.
(1) - ЭКГ
Всем пациентам с ишемическим инсультом и ТИА необходимо проведение ЭКГ в 12 отведениях, для диагностики аритмий и ишемических изменений миокарда.
Клинические рекомендации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Всероссийское общество неврологов, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ОНМК по типу ишемии в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ)
- ОНМК по типу ишемии в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ)
У больного можно выделить три основных критерия, свидетельствующих о возникновении инсульта: быстрое развитие клинического синдрома, признаки очагового поражения мозга и связь острых событий с отягощенным «сосудистым анамнезом».
Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0
(1)
Нарушения координации свидетельствуют о повреждении мозжечка.
Клинические рекомендации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Всероссийское общество неврологов, 2020г.
(1)
Диагноз подтверждается результатами КТ, которая является высокоспецифичным методом ранней диагностики ишемического повреждения головного мозга,: КТ-признаки участков ишемии в правой затылочной доле, обеих гемисферах мозжечка.
Клинические рекомендации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Всероссийское общество неврологов, 2020г.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: невролога
- невролога
[start=19]
19. Больные с признаками ОНМК при поступлении в смотровой кабинет Отделения осматриваются дежурным врачом-неврологом, который: оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, неврологический статус; по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК; организует выполнение электрокардиографии, забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (далее - МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ).
Критерии качества оказания медицинской помощи - Выполнен осмотр врачом-неврологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар.
Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10
- 10
Критерии качества - Выполнен осмотр врачом-неврологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар.
Клинические рекомендации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Всероссийское общество неврологов, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4,5
- 4,5
Рекомендовано внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA, алтеплаза) в дозе 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг) пациентам с ишемическим инсультом старше 18 лет при отсутствии противопоказаний в первые 4,5 часа от начала развития заболевания. Наиболее эффективен и безопасен данный метод реперфузионной терапии в первые 4,5 часа.
Клинические рекомендации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Всероссийское общество неврологов, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: геморрагический инсульт в анамнезе
- геморрагический инсульт в анамнезе
Ввиду высокого риска геморрагических осложнений одним из противопоказаний к внутривенной ТЛТ является геморрагический инсульт или инсульт неуточненного характера в анамнезе.
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ. Методические рекомендации № 27, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возвышенное положение головного конца кровати
- возвышенное положение головного конца кровати
Возвышенное положение головного конца кровати до 30 градусов для улучшения венозного оттока (исключение флексии головы).
Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфузию NaCl 0,9%
- инфузию NaCl 0,9%
Основным инфузионным раствором является 0.9% раствор хлорида натрия. Однако для быстрого восполнения объема циркулирующей крови в целях поддержания адекватного АД могут быть использованы и препараты на основе гидроксиэтилкрахмала 6 или 10%.
Гипоосмоляльные растворы (0,45% раствор натрия хлорида, 5% раствор декстрозы) при инсульте противопоказаны из‑за риска увеличения отека мозга.
Нецелесообразно также рутинное использование глюкозосодержащих растворов из‑за риска развития гипергликемии. Единственным показанием к введению глюкозосодержащих растворов является гипогликемия.
Общемозговыми симптомами считаются также головная боль, тошнота, рвота, головокружение, генерализованные судороги.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко.- М.:ГЭОТАР - Медиа, 2015.- 872 с. ISBN978-5-9704-344-5 (Глава 4.1, стр. 184)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-15
- 3-15
В норме ВЧД составляет 3-15 мм рт.ст. Его значения в диапазоне 16-20 мм рт.ст. соответствуют умеренному уровню ВЧГ, 21-30 мм рт.ст. - средней степени, а 31 мм рт.ст. и выше - выраженной ВЧГ.
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)