Педиатрия (ПП) - кейс 407 — задача № 407

Мальчик, 14 лет, госпитализирован в стационар.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мальчик, 14 лет, госпитализирован в стационар.

Жалобы

На фебрильную лихорадку, кашель.

Анамнез заболевания

Заболел неделю назад, когда повысилась температура тела до 37,5 °С, появился сухой кашель, насморк. На следующий день температура тела повысилась до 38,7°С, обратились к педиатру по месту жительства, был назначен амоксициллин/клавуланат в дозе 1500 мг/сут. Однако, сохранялась лихорадка на фебрильных цифрах (до 38,9-39,1, снижается после применения жаропонижающих средств), кашель участился, приобрел навязчивый, приступообразный характер. На 6 день заболевания антибиотик заменен внутримышечным введением цефтриаксона в дозе 2000 мг/сут. Лихорадка и кашель сохраняются. Направлен на госпитализацию.

Анамнез жизни

Родился доношенным. Психоэмоциональное и физическое развитие по возрасту. Анамнез и наследственность не отягощены. Вакцинирован по календарю. Посещает школу. В семье у отца длительный кашель. Имеются случаи длительного кашля в классе, два ребенка получали лечение по поводу пневмонии.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Самочувствие нарушено за счет частого навязчивого приступообразного кашля. Температура тела 38,3°С.Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, высыпаний нет. Слизистая небных дужек, миндалин, задней стенки глотки умеренно гиперемирована, задняя стенка глотки «зернистая», инъекция сосудов. Пальпируются периферические лимфоузлы (подчелюстные, переднешейные) до 1,5 см в диаметре, множественные, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные. Слизистая конъюнктив обоих глаз гиперемирована, отделяемого нет. Носовое дыхание несколько затруднено за счет скудного слизистого отделяемого. Перкуторно над легкими ясный легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации дыхание жесткое, проводится над всей поверхностью легких, с обеих сторон выслушиваются диффузные сухие, свистящие,разнокалиберные влажные хрипы, больше справа. ЧД – 24 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, учащены, ЧСС 98 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не пальпируются. Стул, мочеиспускание не нарушены.

Результаты обследования

Общий анализ крови

Показатель	Значение	Норма
Гемоглобин (Hb, г/л)	121	110-140
Эритроциты (RBC x1012/л)	4,19	3,7-5,3
Цветовой показатель (MCHC,%)	88	0,85-1,15
Ретикулоциты (RTC,%)	4	3-15
Лейкоциты (WBCx109/л)	10,12	6-12
Нейтрофилы (%)	75	45-55
Моноциты (%)	5	4-10
Эозинофилы (EOS,%)	1	1-5
Лимфоциты (LYM,%)	19	30-33
Тромбоциты (PLTx109/л)	194	180-400
СОЭ (ESR, мм/ч)	11	4-12

Исследование С-реактивного белка

С-реактивный белок - 6,9 мг/л (норма 0,1-8,2 мг/л)

Исследование биохимического анализа крови

Биохимия крови

===	Показатель	Ед.	Min	Max
Результат	АЛТ	ед/л	0	40
30	АСТ	ед/л	0	40
21	Общий белок	г/л	64	86
75.3	Мочевина	ммоль/л	1,7	8,3
4.4	Креатинин	мкмоль/л	44	110
37.13	Глюкоза	ммоль/л	3	5,55
3.87	Иммуноглобулин Е	ед/мл	0	70
38.1	===

Общий анализ мочи

Показатель	Значение	Норма
Удельная плотность	1,025
Реакция мочи	6	5,5-7
Лейкоциты в поле зрения	1	0-2
Эритроциты в поле зрения	2	0-2
Глюкоза ммоль/л	отр	отр
Белок г/л	0	0-0,25
Бактерии /мкл	15,8	0-40
Слизь /мкл	0,25	0-0,6
Цвет	желтый

Результаты инструментального метода обследования

Рентгенография органов грудной клетки

Очагово-инфильтративных изменений не выявлено. Усиление легочного рисунка с двух сторон по смешанному типу. Воздушность легких несколько повышена. Стенки бронхов подчеркнуты утолщены. Сердце обычной формы и размеров. Контуры четкие. Купола диафрагмы ровные, ровные, четкие. Синусы свободны.

Заключение из исходной задачи