Клиническая фармакология - кейс 92 — задача № 92
* Врач-клинический фармаколог вызван на консультацию к больной 53 лет, находящейся на лечении в кардиологическом отделении.
* Диагноз: Ишемическая болезнь сердца (ИБС), стенокардия напряжения – II функционального класса. Постинфарктный кардиосклероз нижней стенки левого желудочка (Q-образующий инфаркт миокарда в анамнезе).
+
Атеросклероз церебральных артерий и стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных ветвей аорты. Состояние после циркуляторного инсульта (в 48 лет).
+
Гипертоническая болезнь...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
* Врач-клинический фармаколог вызван на консультацию к больной 53 лет, находящейся на лечении в кардиологическом отделении.
* Диагноз: Ишемическая болезнь сердца (ИБС), стенокардия напряжения – II функционального класса. Постинфарктный кардиосклероз нижней стенки левого желудочка (Q-образующий инфаркт миокарда в анамнезе).
+
Атеросклероз церебральных артерий и стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных ветвей аорты. Состояние после циркуляторного инсульта (в 48 лет).
+
Гипертоническая болезнь III ст., степень повышения артериального давления (АД) 2, риск очень высокий.
+
Семейная гиперхолестеринемия IIа типа.
Жалобы
В условиях стационара отсутствуют.
Анамнез заболевания
ИБС, приступы стенокардии напряжения с 40 лет. В 48 лет перенесла острый ишемический инсульт в бассейне правой среднемозговой артерии с левосторонним гемипарезом, инфаркт миокарда (ИМ) – в 50 лет. Артериальная гипертония (АГ) в течение 15 лет (максимальные цифры АД до 160/100 мм рт.ст., рабочие – 125/80 мм рт ст). В настоящее время на фоне терапии метопрололом, амлодипином, периндоприлом и индапамидом ретардом приступов стенокардии нет, АД сохраняется в пределах целевых значений. Кроме того, пациентка получает кишечно-растворимую форму ацетилсалициловой кислоты 100 мг/сут, розувастатин 10 мг/сут.
В стационаре в общих анализах крови и мочи, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, глюкоза, гормоны щитовидной железы без отклонений от нормы. Анализы на ВИЧ, RW, гепатиты С и В - отрицательные.
Выявлены нарушения липидного обмена
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Холестерин, ммоль/л | 10 | 3,3- 5,0 |
| Холестерин ЛНП, ммоль/л | 8,03 | 1,1 – 3,0 |
| Холестерин ЛВП, ммоль/л | 1,2 | муж. ≥ 1,0 |
| Триглицериды, ммоль/л | 1,7 | 0,1 - 1,7 |
| Коэффициент атерогенности | 7,3 | 2,0-3,0 |
ЭКГ: ритм синусовый, регулярный, ЧСС 58-61 уд/мин. Рубцовые изменения миокарда нижней стенки левого желудочка. Гипертрофия миокарда левого желудочка.
Эхокардиография. Признаки атеросклероза восходящего отдела аорты, кальцинированная бляшка по передней стенке. Кальций в фиброзном кольце аортального и митрального клапанов. Размеры камер сердца в пределах нормы. Гипокинез задней стенки левого желудочка с компенсаторным гиперкинезом межжелудочковой перегородки. Фракция выброса 58%. Умеренная гипертрофия стенок левого желудочка. Диастолическая дисфункция левого желудочка по первому типу.
Холтеровское мониторирование ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС днем 58-105, ночью 48-58 в 1 мин. Наджелудочковых экстрасистол -102, желудочковых экстрасистол 48 за сутки. Изменений конечной части желудочкового комплекса по ишемическому типу не зарегистрировано.
Впервые в стационаре был поставлен диагноз семейной гиперхолестеринемии IIа типа на основании высокого уровня холестерина ЛHП (8,03 ммоль/л), наличия сухожильных ксантом и ксантелазм, данных о раннем (моложе 60 лет) развитии инсульта и ИМ, случаев раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний у родственников первой линии родства.
Анамнез жизни
* менопауза с 38 лет;
* наследственность отягощена. Отец страдал ИБС и АГ, первый ИМ перенес в 38 лет, повторный - в 48 лет с летальным исходом; известно, что был повышен уровень холестерина. Младшая сестра перенесла ИМ в 46 лет, ОНМК – в 48 лет, холестерин – 10,8 ммоль/л.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций на лекарственные средства и пищевые продукты не отмечает
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное, пациентка нормостенического телосложения (вес 64 кг, рост 159 см, индекс массы тела – 25,3). Липоидная дуга роговиц обоих глаз. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, утолщение ахилловых сухожилий. Щитовидная железа и периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные, ЧСС 60 уд/мин, АД 125/75 мм рт.ст. (на фоне антигипертензивной терапии). Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
Липоидная дуга
Утолщение ахилловых сухожилий с туберозными ксантомами
Результаты обследования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: очень высокого
- очень высокого
Категория очень высокого риска - наличие в анамнезе ИБС, ИМ, острого коронарного синдрома, ишемического инсульта.
(Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», стр. 14.)
Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аторвастатина 20 мг/сут с повышением дозы каждые 1-1,5 мес в 2 раза до максимальной дозы 80
- аторвастатина 20 мг/сут с повышением дозы каждые 1-1,5 мес в 2 раза до максимальной дозы 80
Критерии оценки качества медицинской помощи взрослым пациентам с СГХС
Пациентам 18 лет и старше назначить терапию статинами в высокоинтенсивном режиме (аторвастатин 40 мг/сут и более или розувастатин 20 мг/сут и более.
(Семейная гиперхолестеринемия. Клинические рекомендации МЗ РФ,2018г.)
Семейная гиперхолестеринемия. Клинические рекомендации МЗ РФ,2018г
(1)
Аторвастатин показан пациентам с семейной гиперхолестеринемией IIа типа, для вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС.
grls.rosminzdrav.ru[Инструкция по применению аторвастатина]
Розувастатин и питавастатин не имеют показаний к вторичной профилактике ИБС, а только для первичной.
grls.rosminzdrav.ru[Инструкции по применению розувастатина и питавастатина]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,5
- 1,5
Таблица 17. Целевым уровнем ХС ЛНП при наличии ССЗ является < < 1,5 ммоль/л.
(Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», стр. 30.)
Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8 (±4) недель
- 8 (±4) недель
5.2 Динамическое наблюдение.
Рекомендуется с целью оценки эффективности гиполипидемической терапии пациентам с СГХС определение уровня ОХС, ХС-ЛНП, ХС-ЛВП и ТГ проводить через 8±4 недели после назначения/коррекции терапии.
(Семейная гиперхолестеринемия. Клинические рекомендации МЗ РФ,2018г.)
Семейная гиперхолестеринемия. Клинические рекомендации МЗ РФ,2018г.
(1)
Как часто следует определять уровень липидов после начала лечения?
• Через 8 (±4) нед. после начала приема лекарств
• Через 8 (±4) нед. после изменения режима терапии до достижения целевых значений липидов
(Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», стр. 40.)
Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 год
- 1 год
5.2 Динамическое наблюдение.
Рекомендуется с целью оценки эффективности гиполипидемической терапии пациентам с СГХС определение уровня ОХС, ХС-ЛНП, ХС-ЛВП и ТГ проводить через 8±4 недели после назначения/коррекции терапии, далее, после подбора терапии, 1 раз в год.
(Семейная гиперхолестеринемия. Клинические рекомендации МЗ РФ,2018г.)
Семейная гиперхолестеринемия. Клинические рекомендации МЗ РФ,2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: АЛТ, АСТ через 4-12 нед. после назначения/коррекции дозы; после достижения целевых уровней липидов крови исследование 1 раз в год; КФК - при появлении миалгий
- АЛТ, АСТ через 4-12 нед. после назначения/коррекции дозы; после достижения целевых уровней липидов крови исследование 1 раз в год; КФК - при появлении миалгий
Как часто следует контролировать уровень АЛТ/АСТ у пациентов, принимающих гиполипидемические препараты?
• Перед началом лечения
• Через 4–12 недель после начала или изменения лекарственной терапии
• После подбора адекватной терапии рутинный контроль АЛТ/АСТ не рекомендован
Как часто следует контролировать уровень креатинфосфокиназы (КФК) у пациентов, принимающих гиполипидемические препараты?
В проведении рутинного контроля уровня КФК нет необходимости
• Уровень КФК следует проверить при появлении у пациента миалгии.
(Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», стр. 41.)
Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза»
(1)
5.2 Динамическое наблюдение.
Рекомендуется с целью оценки переносимости гиполипидемической терапии пациентам с СГХС оценивать уровень АЛТ 1 раз в год
Рекомендуется пациентам с СГХС, принимающим гиполипидемическую терапию, при возникновении мышечных симптомов оценка уровня КФК.
(Семейная гиперхолестеринемия. Клинические рекомендации МЗ РФ,2018г.)
Семейная гиперхолестеринемия. Клинические рекомендации МЗ РФ,2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эзетимиб 10 мг
- эзетимиб 10 мг
Критерии оценки качества медицинской помощи взрослым пациентам с СГХС.
Пациентам 18 лет и старше при недостижении целевого уровня ХС-ЛНП (менее 2,5 ммоль/л у лиц с СГХС без ИБС или ее эквивалентов или менее 1,5 ммоль/л у лиц с СГХС и наличием ИБС или ее эквивалентов) на фоне максимально переносимых доз статинов дополнительно назначить терапию эзетимибом** в дозе 10 мг/сут.
(Семейная гиперхолестеринемия. Клинические рекомендации МЗ РФ,2018г.)
Семейная гиперхолестеринемия. Клинические рекомендации МЗ РФ,2018г.
(1)
Таблица 17. Рекомендации по выявлению и лечению гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии.
Использовать статины в высоких дозах, при недостаточном эффекте - в комбинации с эзетимибом.
(Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», стр. 29.)
Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: миопатии
- миопатии
Побочное действие аторвастатина
Со стороны костно-мышечной системы: редко – миопатия/рабдомиолиз (боль и слабость в мышцах в сочетании с повышением активности КФК более чем в 10 раз по сравнению с ВГН)
Инструкция по применению аторвастатина
При применении эзетимиба в клинической практике отмечались следующие нежелательные реакции: миопатия/рабдомиолиз (очень редко).
Инструкция по применению эзетимиба.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: креатинфосфокиназы и креатинина
- креатинфосфокиназы и креатинина
Следует проявить особую осторожность в отношении возможности развития миопатии и повышения уровня КФК при лечении пациентов из групп риска: прием нескольких препаратов. Уровень КФК следует проверить при появлении у пациента миалгии. Проверить функцию почек.
(Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», стр. 41.)
Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: статина и/или эзетимиба
- статина и/или эзетимиба
Очень редкие характерные побочные эффекты статинов со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: миопатия, рабдомиолиз.
Инструкции по применению всех статинов.
При применении эзетимиба в клинической практике отмечались следующие нежелательные реакции: миопатия, рабдомиолиз (очень редко).
Инструкция по применению эзетимиба.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отменить статин и эзетимиб, контролировать функцию почек и КФК каждые 2 нед. до их нормализации
- отменить статин и эзетимиб, контролировать функцию почек и КФК каждые 2 нед. до их нормализации
Что делать в случае повышения уровня КФК у пациентов, принимающих гиполипидемические препараты?
Если уровень КФК > 10 ВГН: прекратить лечение, проверить функцию почек и проводить анализ каждые 2 недели.
(Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», стр. 41.)
Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибитор PCSK9 (алирокумаб/эволокумаб) и ЛНП-аферез
- ингибитор PCSK9 (алирокумаб/эволокумаб) и ЛНП-аферез
Лечение ингибиторами PCSK9 следует начинать у пациентов с СГХС и ССЗ при наличии у них дополнительных ФР, таких как отягощенный семейный анамнез, непереносимость статинов.
ЛНП-аферез проводится по следующим показаниям: гетерозиготная СГХС и ХС ЛНП > 7,8 ммоль/л + 1 дополнительный фактор сердечно-сосудистого риска, или гетерозиготная СГХС и ХС ЛНП> 5,0 ммоль/л + 2 фактора риска; гетерозиготная СГХС и ХС ЛНП > 4,1 ммоль/л у лиц очень высокого риска.
(Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», стр. 31, 32.)
Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза»
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)