Педиатрия (специалитет) - кейс 290 — задача № 290

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мальчик 14 лет в сопровождении матери находится в приемном отделении стационара.

Жалобы

Резкие боли в животе, тошнота, рвота содержимым желудка 3 раза, выраженная слабость.

Анамнез заболевания

В возрасте 10 лет ребенок был госпитализирован в стационар по поводу болей в животе. После проведенного обследования мальчику был поставлен диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, H. pylori позитивная, фаза обострения, повышенная кислотообразующая функция желудка. На протяжении более 3 лет (после проведенного курса лечения, соблюдения диеты и курсов противорецидивной терапии) жалобы на боли в животе и диспепсические расстройства ребенок не предъявлял. В течение последнего года мальчика стали беспокоить эпизодические боли в эпигастральной и пилородуоденальной области, которые возникали через 30-40 минут после еды. После погрешностей в диете и несоблюдении режима питания, ребенок периодически жаловался на тошноту, отрыжку воздухом и изжогу. В течение последней недели отмечался дегтеобразный стул, через 1-2 дня цвет и консистенция стула нормализовались. С рождения у ребенка стул со склонностью к запорам (плотной консистенции или по типу «овечьего кала» 1 раз в 3-4 дня).

Три дня назад боли в животе усилились, появились ночные боли, отрыжка воздухом и пищей, кислый привкус во рту. Сегодня утром повторно был дегтеобразный стул, отмечалось 3 эпизода рвоты содержимым желудка (съеденная еда, слизь с примесью желчи). Повышения температуры не было. Ребенок был доставлен в стационар для проведения обследования и лечения.

Анамнез жизни

Ребенок от 1 физиологически протекавшей беременности. Роды I срочные, физиологичные. Масса тела при рождении 3300 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов.

Раннее развитие без особенностей.

Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным календарем.

Перенесенные заболевания: скарлатина в возрасте 3 лет, ветряная оспа в возрасте 5 лет.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Операций и травм в анамнезе не было.

На диспансерном учете у врачей специалистов не состоит. Наличие хронических заболеваний у ребенка родители отрицают. Лекарственные препараты на постоянной основе не принимает.

Семейный анамнез: мать страдает хроническим гастритом, отца часто беспокоят изжога и отрыжка пищей. У дедушки со стороны отца рак желудка в анамнезе, перенес резекцию желудка.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Положение активное. Отмечается выраженная слабость. Рост 170 см (5 центильный коридор), масса 50 кг (4 центильный коридор). Индекс массы тела 17,3 кг/м2 (3 центильный коридор). Т 36,5°С, ЧСС 88 уд/мин, ЧД 18/мин.

Кожные покровы чистые, бледные, умеренной влажности и эластичности. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Периферических отеков нет.

Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Носовое дыхание свободное. Перкуторно над всей поверхностью легких легочной звук. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет.

Границы сердечной тупости не расширены. Сердечные тоны умеренно приглушены, ритмичные. Артериальное давление – 100/70 мм рт. ст.

Язык обложен белым налетом по всей поверхности, влажный. Живот обычных размеров, отмечается симптом мышечной защиты и резкая болезненность при пальпации в эпигастральной и пилородуоденальной зоне, в остальных отделах мягкий, безболезненный. Симптом Менделя положителен. Печень и селезенка не пальпируются.

Мочеиспускание не нарушено. Со слов ребенка, стул был утром черного цвета, кашицеобразный.

Результаты обследования

Фиброэзофагогастродуоденоскопия

Эндоскоп введен свободно. Пищевод проходим. Перистальтика пищевода не нарушена. Слизистая оболочка умеренно гиперемирована. Z-линия на 0,5 см выше ножек диафрагмы. Кардиальный сфинктер смыкается полностью. В желудке натощак большое количество слизи. Складки средних размеров, при инсуффляции расправляются удовлетворительно. Перистальтика выражена умеренно. Слизистая оболочка тела и кардиального отдела гиперемирована, микрорельеф усилен. Угол желудка не изменен. Слизистая оболочка антрального отдела гиперемирована с фолликулярной гиперплазией и множественными плоскими эрозиями в стадии эпителизации. Привратник смыкается полностью, при инсуффляции свободно проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки умеренно деформирована за счет старых линейных рубцов и выраженной конвергенции складок к 2 язвенным дефектам 0,5 см и 0,7 см в стадии свежей язвы. Из основания язвенных дефектов визуализируется капельное отделение крови. Проведен местный гемостаз. Слизистая оболочка диффузно гиперемирована, отечна. Перистальтика обычная. Слизистая оболочка постбульбарных отделов визуально не изменена. Большой дуоденальный сосочек визуально не изменен. +
*Заключение:* Эзофагит катаральный. Эрозивный гастрит. Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, 1 стадия. Язвенное кровотечение. Forrest IB.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (печени, желчного пузыря и поджелудочной железы)

Печень: расположена в типичном месте. Контуры ровные, четкие. Эхогенность средняя. Эхоструктура паренхимы однородная. Правая доля – ПЗР – 150 мм, левая доля – ПЗР – 65 мм. Объемных образований не выявлено. Сосудистый рисунок сохранен. Ход сосудов типичный. Воротная вена – диаметр 8 мм, не расширена. Печеночные вены не изменены. Нижняя полая вена – диаметр 8 мм, не расширена. Внутрипеченочные желчные протоки не изменены, стенки не изменены.

Желчный пузырь: расположен типично. Размеры 58х25 мм, не увеличены. Форма грушевидная. Стенка – 2,0 мм, не уплотнена. Содержимое однородное. Холедох не расширен, просвет на всем протяжении визуализируется, свободен. Конкременты и объемные образования не выявлены. +
Поджелудочная железа: визуализируется на всем протяжении. Контуры ровные. Размеры: головка – 18 мм (↑), тело – 16 мм (↑), хвост – 22 мм (↑). Эхогенность снижена. Эхоструктура паренхимы неоднородная за счет гиперэхогенных включений, мелко зернистая. Объемных образований не выявлено. Вирсунгов проток не визуализируется. +
*Заключение:* реактивные изменения поджелудочной железы.

Контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта

При выполнении рентгенологического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с барием выявляется: пищевод свободно проходим, слизистая оболочка без особенностей. Расширения внутреннего диаметра не выявляется. Анатомические и функциональные сужения выражены умеренно. Объемных образований по ходу пищевода не отмечается. Тонус нижнего пищеводного сфинктера не нарушен. Нижний пищеводный сфинктер находится на 0,5 см ниже диафрагмального отверстия. Желудок: наполнение бариевой взвесью полное, контуры ровные, слизистая оболочка гипертрофирована, объемных образований не выявляется. Пилорический отдел сформирован правильно, тонус пилорического сфинктера удовлетворительный. Слизистая двенадцатиперстной кишки гипертрофирована, складчатость усилена, объемных образований не выявляется. В проекции луковицы двенадцатиперстной кишки визуализируется дефект наполнения (язвенная ниша до 0,2 см). Отмечается умеренная конвергенция складок, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Перистальтика двенадцатиперстной кишки замедленная. +
*Заключение:* Гипертрофия слизистой оболочки желудка. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки 0,2 см. Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Гипертрофия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Топографическая рН-метрия пищевода

Исследование проводилось при помощи ацидогастрометра "Гастроскан-5" с рН-зондом с наружным диаметром 2 мм. При проведении исследования показатель рН пищевода составил 7,5 (нейтральная реакция). рН среды в фундальном отделе желудка отличалось от рН среды нижней части пищевода, в среднем на 4,6 ед. (норма). При проведении провокационных проб патологических забросов желудочного содержимого в пищевод не отмечалось.

*Заключение*: Нарушение деятельности нижнего пищеводного сфинктера не выявлено.

Эндоскопия с высоким разрешением в комбинации с узкоспектральной эндоскопией NBI

При проведении эндоскопии с высоким разрешением в комбинации с узкоспектральной эндоскопией NBI у пациента на всем протяжении участков кишечной метаплазии не выявлено. Проведение 4-квадратной биопсии с морфологическим исследованием позволяет говорить об отсутствии метаплазии кишечного типа с дисплазией. +
*Заключение:* Патологических изменений не выявлено.

Результаты лабораторного метода обследования

Уреазный С13 дыхательный тест

*Заключение*: уреазный С13 дыхательный тест положительный

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, H. pylori позитивная, редко рецидивирующее течение, фаза обострения, осложненная кровотечением