Колопроктология - кейс 96 — задача № 96

Женщина 46 лет поступила в специализированное колопроктологическое отделение.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 46 лет поступила в специализированное колопроктологическое отделение.

Жалобы

На боль в области заднего прохода во время и после дефекации, периодическое выделение алой крови после дефекации.

Анамнез заболевания

Указанные жалобы отмечает в течение 1 года. Обращалась к проктологу по месту жительства, применяла различные консервативные средства - без эффекта.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась соответственно возрасту. Вредные привычки отрицает.
* Операции: удаление кисты правого яичника в 2010г.
* Аллергоанамнез не отягощен.
* Профессия – менеджер.
* Сопутствующие заболевания: отрицает. Беременность - 1, роды -1, естественным путем.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Вес 83. Рост 164. Температура тела 36,8° С. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Сердечные сокращения ритмичные, тоны звучные. АД 120/80 мм рт.ст., ЧСС 68 уд, в мин. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул регулярный, оформленный. Симптом поколачивания по области почек отрицательный с обеих сторон. Мочится самостоятельно, дизурии нет.

Результаты обследования

Осмотр области промежности и заднего прохода, пальцевое исследование

При осмотре перианальная область не изменена. Анус сомкнут. Рефлекс с перианальной кожи сохранен. При разведении краев заднего прохода на 5 часах визуализируется дистальный край дефекта анодермы. При пальцевом исследовании тонус сфинктера повышен. На 5 часах пальпируется дефект анодермы с рубцово-измененными краями, размерами около 1,5 на 0,4 см, в проксимальной трети дефекта пальпируется небольшое уплотнение размерами около 0,2 см – инфильтрат? свищевое отверстие?

Биохимический анализ крови

===	Параметр	Результат	Референтный интервал
Ед. изм.	Калий	4,6	3,8-5,5
ммоль/л	Натрий	145,6	134,7-152,3
ммоль/л	Общий белок	69,0	66,0-83,0
г/л	Альбумин	37,00	35,00-52,00
г/л	Глюкоза	4,20	4,10-5,90
ммоль/л	Билирубин общий	5,3	5,0-21,0
мкмоль/л	Билирубин прямой	0,8	0,0-3,4
мкмоль/л	Холестерин общий	5,50	3,80-6,20
ммоль/л	Мочевина	2,9	2,8-7,2
ммоль/л	Креатинин	41,0	45,0-84,0
мкмоль/л	АЛТ	9,0	0,0-35,0
Ед/л	АСТ	15,0	0,0-35,0
Ед/л	ЩФ	44,0	30,0-120,0
Ед/л	СРБ	4,0	0,0-5,0
мг/л	===

Результаты обследования

Профилометрия

===	Параметр	Результат
Норма	Среднее давление покоя (мм рт.ст.)	50
44,0 - 60,4	Максимальное давление сокращения (мм рт.ст.)	132
137,1±12,6	Среднее давление сокращения (мм рт.ст.)	78
76,6±8,9	Максимальное давление покоя (мм рт.ст.)	109
89,4 - 112,2

|===

{nbsp}

При аноректальной манометрии (профилометрии) показатели среднего и максимального давления в анальном канале в покое в пределах физиологических норм, на основании чего можно косвенно судить об удовлетворительном тонусе внутреннего сфинктера. Показатели давления при волевом сокращении в пределах физиологических норм. Однако на одном из каналов записи зарегистрировано повышение среднего и максимального давления в покое до 63 мм рт.ст и 125 мм рт.ст соответственно, что не исключает наличие локального спазма внутреннего сфинктера.

ТРУЗИ с использованием местного анестетика

Осмотрена на приборе Preuris Hitachi.

Линейный ректальный датчик частотой 9 МГц введен на расстояние 10 см от края ануса. Стенка кишки на доступных для осмотра участках немного утолщена до 3.5 мм за счет подслизистого и мышечного слоя, структура не изменена, при допплерографии в подслизистом слое определяются расширенные сосуды, по спектру - "венозные". В параректальной клетчатке патологические образования и увеличенные л/у не определяются.

Хирургическая длина анального канала – 42 мм. Дифференцируется внутренний сфинктер толщиной – 2 мм, наружный – 10 мм. Эпителий-подэпителиальная выстилка не утолщена до 2 мм, средней эхогенности. На 5 часах по у.ц. условно в дистальной части анального канала в проекции анодермы определяется поверхностный участок тканей пониженной эхогенности размерами 7х1.8 мм, аваскулярный при допплерографии. Свищевые ходы и затеки не выявляются.

*УЗ-признаки дефекта анодермы по задней полуокружности.*

Заключение из исходной задачи