Радиотерапия - кейс 132 — задача № 132
Женщина 48 лет обратилась к врачу-радиотерапевту
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 48 лет обратилась к врачу-радиотерапевту
Жалобы
На контактные кровянистые выделения из половых путей в течение 6 месяцев, боли в поясничной области на протяжении последних 3-х месяцев
Анамнез заболевания
Около 3-х лет назад у пациентки по данным цитологического исследования мазков с шейки матки и цервикального канала была диагностирована дисплазия 2 степени. По данным ПЦР диагностики выявлен ВПЧ 16 тип. Было предложено проведение диагностической биопсии шейки матки с выскабливанием цервикального канала, от которого пациентка отказалась. Противовирусное лечение не проводилось. В течение последних 6 месяцев отмечает контактные кровянистые выделения из половых путей и боли в поясничной области на протяжении последних 3-х месяцев. Обратилась к гинекологу по месту жительства. При гинекологическом осмотре: в зеркалах: шейка матки увеличена в размерах до 5-6 см в диаметре, с экзофитным опухолевым образованием «по типу цветной капусты», исходящее из передней губы шейки матки, с инфильтрацией верхней трети передней стенки влагалища, кровоточит при инструментальном исследовании. При ректо-вагинальном исследовании отмечается увеличение шейки матки во влагалищной части до 5-6 см в диаметре, умеренной плотности, передний свод укорочен. Матка не увеличена, подвижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не увеличены. Параметрии справа с инфильтрацией до стенки таза, слева – пришеечный инфильтрат. Ректо-вагинальная перегородка не инфильтрирована. Рекомендована консультация онколога. Выполнена биопсия шейки матки с выскабливанием цервикального канала. Гистологическое заключение: плоскоклеточный неороговевающий рак шейки матки.
Диагноз: рак шейки матки IIIВ стадии, сT3bN1M0.
Обсуждена на консилиуме с участием хирурга-онколога, радиотерапевта, химиотерапевта: хирургическое лечение не показано.
Анамнез жизни
* хронические заболевания: хронический гастрит. Ремиссия.
* не курила и не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имеет;
* аллергоанамнез не отягощен;
* онкологический анамнез отрицает
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, нормостеник. Вес 68 кг, рост 165 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, тургор сохранен. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 16 в мин. Верхушечный точек определяется в 5-ом межреберье +2 см левее среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные. АД-130/75 мм рт.ст., Ps-76 в мин., d=S, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык чистый, влажный. Живот не увеличен, равномерно участвует в акте дыхания, симметричный, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Пальцевое исследование прямой кишки: пальпаторно опухолевые образования не определяются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
При гинекологическом осмотре: в зеркалах: шейка матки увеличена в размерах до 5-6 см в диаметре, с экзофитным опухолевым образованием «по типу цветной капусты», исходящее из передней губы шейки матки, с инфильтрацией верхней трети передней стенки влагалища, кровоточит при инструментальном исследовании. При ректо-вагинальном исследовании отмечается увеличение шейки матки во влагалищной части до 5-6 см в диаметре, умеренной плотности, передний свод укорочен. Матка не увеличена, подвижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не увеличены. Параметрии справа с инфильтрацией до стенки таза, слева – пришеечный инфильтрат. Ректо-вагинальная перегородка не инфильтрирована.
Результаты обследования
МРТ малого таза с внутривенным контрастированием
МРТ органов малого таза: шейка матки баллонообразной формы, увеличена в размерах за счет объемного образования, с неровными местами нечеткими контурами, размерами 6,0х4,4х3,9 см, распространяющегося на передний свод влагалища, на переднюю стенку влагалища на протяжении до 3,3 см, в параметрий слева до 0,5 см и справа до 2,0 см. Визуализируются лимфоузлы по ходу наружных подвздошных сосудов размерами до 1,2х2,5 см справа, с участками кистозной перестройки.
*Заключение:* МР картина c-r шейки матки, с распространением на проксимальную часть стенки влагалища, параметрии. Вторично измененный подвздошный лимфатический узел справа.
КТ органов головы и шеи с контрастированием
На серии КТ головного мозга объемные образования и зоны измененной интенсивности сигнала не выявлены. Толщина кортикального слоя нормальная. Мозолистое тело правильной конфигурации и размеров. Желудочковая система нормальной конфигурации и размеров. Срединные структуры не смещены. Область кранио-вертебрального стыка без особенностей. Глоточная миндалина без особенностей. Затылочные, заушные, подчелюстные лимфоузлы и боковых отделов шеи не увеличены.
Результаты обследования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: УЗИ органов малого таза, брюшной полости, забрюшинных и шейно-надключичной области; МРТ малого таза с внутривенным контрастированием
- УЗИ органов малого таза, брюшной полости, забрюшинных и шейно-надключичной области
Рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, брюшной полости, забрюшинных и шейно-надключичной области для исключения отдаленного метастазирования.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак шейки матки. МКБ 10: С53. Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года). Стр. 11: 2.4. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
https://cr . rosminzdrav. ru - МРТ малого таза с внутривенным контрастированием
Рекомендуется выполнить МРТ малого таза с внутривенным контрастированием для уточнения объемов распространения опухолевого процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак шейки матки. МКБ 10: С53. Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года). Стр. 12: 2.4. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
https://cr . rosminzdrav. ru
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уровень онкомаркера SCC в сыворотке крови
- уровень онкомаркера SCC в сыворотке крови
Определение концентрации онкомаркера SCC является фактором прогноза заболевания. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак шейки матки. МКБ 10: С53. Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года). Стр. 11: 2.3. Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
https://cr.rosminzdrav.ru
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: самостоятельной химиолучевой терапией
- самостоятельной химиолучевой терапией
Учитывая распространенность опухолевого процесса рекомендовано проведение самостоятельной химиолучевой терапии.
Режим модификации: цисплатин по 30-40 мг/м2, еженедельно (4-6 введений)
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии, 2019г.
Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В.
Глава 22. Рак шейки матки (Стр. 221, 227. Показания к лучевой терапии)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: подставки под колени, ступни и голову
- подставки под колени, ступни и голову
Пациент лежит на спине, головой к аппарату, руки на груди, без одежды ниже пояса. Методика фиксации: подставки под колени, ступни, под голову
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии, 2019 г.
Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В.
Глава 22. Рак шейки матки (Стр. 222. Методики облучения)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-5
- 3-5
Процедуру планировочной КТ выполняют на жесткой плоской деке стола, в положении облучения с фиксирующими приспособлениями. При КТ–сканировании толщина срезов и шаг сканирования составляют 5 мм при стандартной ЛТ и 3 мм – при IMRT.
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии, 2019 г.
Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В.
Глава 22. Рак шейки матки (Стр. 222. Методики облучения)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: L3 или мечевидный отросток; середина бедра
- L3 или мечевидный отросток; середина бедра
Процедуру планировочной КТ выполняют на жесткой плоской деке стола, в положении облучения с фиксирующими приспособлениями.
Опорная точка может располагаться в зависимости от конституции пациентке и объема облучения. У нормостеников – на 4-5 см выше пупка по срединной линии живота, у гиперстеников – на уровне лобка по срединной линии таза. Боковые метки соответствуют пересечению «0» скана с произвольной горизонтальной линией лазерного центратора на боковой поверхности тела. Сканирование от L3 или мечевидного отростка до верхней трети бедра.
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии, 2019 г.
Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В.
Глава 22. Рак шейки матки (Стр. 222. Методики облучения)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: на станцию оконтуривания
- на станцию оконтуривания
Полученные данные КТ – топометрии записывают на компакт-диск в формате DICOM или передают в систему планирования и оконтуривания по локальной сети.
Ссылка на истрочник:
Стандарты лучевой терапии, 2019/Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В. Глава 22. Рак шейки матки (Стр. 222. Клинико-дозиметрическое планирование)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: только первичную опухоль тела матки
- только первичную опухоль тела матки
Для выделения GTV используют различные методы визуализации: КТ, МРТ, ПЭТ-КТ. При самостоятельной лучевой терапии GTV включает визуализируемую опухоль.
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии, 2019 г.
Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В.
Глава 22. Рак шейки матки (Стр. 223. Клинико-дозиметрическое планирование)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: параметральную клетчатку, регионарные лимфатические узлы с отступом 7 мм вокруг регионарных сосудов
- параметральную клетчатку, регионарные лимфатические узлы с отступом 7 мм вокруг регионарных сосудов
Клинический объем первичной опухоли включает GTV + всю шейку матки, тело матки, параметральную клетчатку, регионарные лимфатические узлы с отступом 7 мм вокруг регионарных сосудов.
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии, 2019 г.
Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В.
Глава 22. Рак шейки матки (Стр. 223. Клинико-дозиметрическое планирование)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 15; 10;7
- 15; 10;7
Отступ для планируемого объема опухоли PTV 1 (CTV1+ 15 мм), PTV 2 (CTV2+ 10 мм), PTV 3 (CTV3+ 7 мм).
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии, 2019 г.
Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В.
Глава 22. Рак шейки матки (Стр. 223. Клинико-дозиметрическое планирование)
PTV 1 (CTV1+ 15 мм), PTV 2 (CTV2+ 10 мм), PTV 3 (CTV3+ 7 мм).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,8-2, 80-90, 55-60
- 1,8-2, 80-90, 55-60
При самостоятельной дистанционной лучевой терапии на первичный очаг рекомендуемые РОД 1,8 – 2 Гр; СОД на первичную опухоль – 80 - 90 Гр На регионарные зоны рекомендуемые РОД: 1,8-2 Гр до СОД 55-60 Гр.
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии, 2019 г.
Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В.
Глава 22. Рак шейки матки (Стр. 225. Клинико-дозиметрическое планирование)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 90
- 90
Максимально допустимые дозы на критические органы в соответствии с параметрами оптимизации Quantec. Максимально допустимая доза на мочевой пузырь в соответствии с параметрами оптимизации Quantec составляет 90Гр.
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии, 2019/Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В. Глава 23. Рак тела матки (Стр. 233. Максимально допустимые дозы на критические органы. Табл.22.1 Максимально допустимые дозы на критические органы в соответствии с параметрами оптимизации Quantec)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)