Радиотерапия - кейс 133 — задача № 133
Мужчина 60 лет обратился на консультацию к врачу-радиотерапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 60 лет обратился на консультацию к врачу-радиотерапевту.
Жалобы
Головная боль, головокружение.
Анамнез заболевания
Новообразование обнаружилось год назад при плановой рентгенографии. Проведена лучевая терапия на область опухоли и лимфоколлекторов средостения СОД 60 Гр.
Анамнез жизни
Рос и развивался в соответствии с возрастом.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 73 кг, рост 168 см. Температура тела 36,2°С.
* Кожные покровы физиологической окраски.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над - и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 17 в минуту.
* Неврологический статус: Сознание ясное. В себе, месте, и времени ориентирована правильно. Когнитивных расстройств нет. Обоняние не нарушено. Признаков выпадения полей зрения нет. Зрачки равны, прямая и содружественная реакции сохранены. Глазные щели D=S. Объем движения глазных яблок сохранен. Чувствительность в зоне иннервации тройничного нерва сохранена. Признаков мимического пареза нет. Глотание и фонация сохранены. Язык по средней линии. Снижение мышечной силы в левых конечностях до 4 баллов. Мышечная сила и тонус сохранены D>S. Рефлексы D<S . Оральные автоматизмы не выявлены. Слабоположительный рефлекс Бабинского слева. Чувствительных нарушений нет. Мозжечковые пробы выполняет. Менингеальных знаков нет. Экстрапирамидные расстройства не выявляются. Признаков патологии вегетативной нервной системы нет.
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 68 уд в мин, АД 125/75 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
Результаты
Раковый эмбриональный антиген (РЭА)
20 нг/мл
Онкомаркер SCC
7 мкг/л
Онкомаркер CYFRA 121-1
30 МЕ/мл
Общий анализ крови
Эритроциты 4*1012, Лейкоциты 5*109 Тромбоциты 300 ты.с ЕД мк/л
Результаты
МСКТ органов грудной клетки
В S1,S2 левого лёгкого узловое образование 2,3х2см с нечёткими контурами с прорастанием в париетальную плевру. В средостении увеличенные л/у: паратрахеальные до 2см, бифуркационные до 2,1см.
МРТ головного мозга с контрастным усилением
Картина множественного метастатического поражения головного мозга. 10 очагов размерами от 7 мм до 15 мм.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Периферический рак верхней доли левого лёгкого с метастатическим поражением головного мозга, сT3N2M1b, IV ст
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: онкомаркера CYFRA 121-1; ракового эмбрионального антигена (РЭА); онкомаркера SCC
- онкомаркера CYFRA 121-1
Опухолевые маркеры могут помочь в дифференциальной диагностике и оценке эффективности проводимого лечения. При раке легкого, в зависимости от его гистологической структуры, возможно определение следующих маркеров: нейронспецифическая энолаза (НСЕ) и раково-эмбриональный антиген (РЭА) при мелкоклеточном; цитокератиновый фрагмент (CYFRA21-1), маркер плоскоклеточного рака (SCC), РЭА при плоскоклеточном; РЭА, CYFRA21-1, СА-125 при аденокарциноме; CYFRA21-1, SCC, РЭА при крупноклеточном раке.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021
(1) - ракового эмбрионального антигена (РЭА)
В большинстве случаев РЭА является показателем аденогенных опухолей, в частности аденокарциномы и крупноклеточного рака легкого. Его определение используется в составе комплексной диагностики для определения стадии заболевания, оценки эффективности лечения у больных с раком легкого.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021
(1) - онкомаркера SCC
Этот антиген является показателем присутствия плоскоклеточной карциномы шейки матки, а также некоторых других типов рака – рака легких, головы, шеи. Концентрация SCC в сыворотке здоровых людей очень низкая, границей нормы считается 1,5 мкг/л.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: МРТ головного мозга с контрастным усилением; МСКТ органов грудной клетки
- МРТ головного мозга с контрастным усилением
МРТ головного мозга является стандартом для верификации метастазов при подтверждении рака лёгкого
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021
(1) - МСКТ органов грудной клетки
КТ является стандартом при подтверждении рака лёгкого
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Периферический рак верхней доли левого лёгкого с метастатическим поражением головного мозга, сT3N2M1b, IV ст
- Периферический рак верхней доли левого лёгкого с метастатическим поражением головного мозга, сT3N2M1b, IV ст
Клинико-рентгенологическое: Рак лёгкого – длительный кашель, повышенные онкомаркеры РЭА, SCC.
Периферический – образование в верхних сегментах лёгкого S1,S2.
Данные КТ, МРТ. с-клинический, Т3 – опухоль более 7см или любого размера с прорастанием в диафрагмальный нерв, париетальную плевру, грудную стенку. N2 – поражение ипсилатеральных и/или бифуркационных л/у. М1b – есть отдалённые метастазы. Согласно 8 пересмотру TNM 2018г.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: плоскоклеточный
- плоскоклеточный
Опухолевые маркеры могут помочь в дифференциальной диагностике и оценке эффективности проводимого лечения. При раке легкого, в зависимости от его гистологической структуры, возможно определение следующих маркеров: нейронспецифическая энолаза (НСЕ) и раково-эмбриональный антиген (РЭА) при мелкоклеточном; цитокератиновый фрагмент (CYFRA21-1), маркер плоскоклеточного рака (SCC), РЭА при плоскоклеточном; РЭА, CYFRA21-1, СА-125 при аденокарциноме;
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: химиолучевая терапия
- химиолучевая терапия
Химиолучевая терапия является стандартным подходом при лечении больных местнораспространенным (неоперабельным) немелкоклеточным раком легкого
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано ни при каких обстоятельствах
- не показано ни при каких обстоятельствах
На основании гистологического типа, а так же близости образования, л/у к соседним структурам. Больные НМРЛ IIIВ (N3) и IV стадиями считаются неоперабельными
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: множественные метастазы в головном мозге
- множественные метастазы в головном мозге
При множественном церебральном метастатическом поражении рекомендуется ЛТ на весь объем головного мозга
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: крупнопольной на весь объем головного мозга
- крупнопольной на весь объем головного мозга
Согласно клиническим рекомендациям при метастатическом поражении головного мозга.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3; 30
- 3; 30
ЛТ (на весь головной мозг в РОД 2,5–3 Гр, СОД 30Гр)
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3D конформная
- 3D конформная
На основании клинических рекомендаций по лечению метастатического поражения головного мозга.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: головной мозг
- головной мозг
На основании клинических рекомендаций лечения рака лёгкого. Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: иммунотерапию
- иммунотерапию
При бессимптомном метастатическом поражении вещества головного мозга у пациентов с высоким (более 50%) уровнем экспрессии PD-L1 в I линии терапии применение пембролизумаба является допустимой опцией. При наличии чувствительных мутации EGFR, транслокации ALK, ROS-1 лечение может быть начато с ингибиторов тирозинкиназ. Осимертиниб обладает преимуществом в отношении ВБП, интракраниального контроля по сравнению с ингибиторами тирозинкиназ 1-2-го поколения при классических мутациях EGFR в I линии терапии. Афатиниб продемонстрировал эффективность, в том числе, при редких мутациях EGFR с метастазами в головном мозге.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)