Психиатрия - кейс 190 — задача № 190
Женщина 52 лет обратилась к врачу-психиатру по инициативе супруга.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 52 лет обратилась к врачу-психиатру по инициативе супруга.
Жалобы
На подавленное настроение, чувство тоски и вины, апатию, отсутствие аппетита, бессонницу в виде ранних утренних пробуждений и отсутствия чувства отдыха после сна, пессимистические мысли о будущем, навязчивые размышления о совершенных ошибках.
Анамнез заболевания
* Анамнестические сведения собраны со слов больной.
* В возрасте 24 лет в послеродовом периоде впервые отмечала снижение настроения, апатию, нехватку энергии, чувство тревоги и напряжения, снижение аппетита. Было тяжело справляться с уходом за ребенком, прибегала к помощи родственников, корила себя за это, ощущала свою «несостоятельность», постоянно тревожилась за ребенка. Состояние улучшилось через полгода, к помощи специалистов не прибегала.
* В возрасте 47 лет вновь снизилось настроение, отмечала «жалость к себе», плаксивость, апатию, ухудшение памяти; нарушение сна, - просыпалась по ночам и затем не могла уснуть, снижение аппетита. Связывала данное состояние с операцией по удалению матки с придатками, которую перенесла годом ранее, в связи с этим обратилась к гинекологу, начала принимать гормональный препарат. К психиатру обратилась полгода спустя, в связи с отсутствием улучшения в психическом состоянии. Был назначен флувоксамин до 100 мг. На фоне лечения симптоматика редуцировалась в течение 3 месяцев. Тем не менее, периодически испытывала подавленность, чувство тревоги, но «не придавала значения» своим эмоциям, «была погружена в решение проблем», поддерживала родителей, мужа и сына.
* Настоящее ухудшение возникло 2 месяца назад, после смерти матери (в течение последнего года пациентка участвовала в уходе за тяжело больной матерью, одновременно продолжала работать, вести домашнее хозяйство). Смерть матери была ожидаемой и острого чувства горя пациентка не испытывала, появилось ощущение «пустоты в душе». Через 2 недели отчетливо снизилось настроение, появилась чувство тоски, отсутствие сил, перестала испытывать радость и удовольствие от любой деятельности, не могла сосредоточиться на работе. В течение месяца состояние постепенно ухудшалось. Перестала выполнять домашние обязанности, следить за собой, ходить на работу. Брала работу на дом, однако не могла сосредоточиться, откладывала дела. Нарушился сон, снизился аппетит, значительно похудела (примерно на 7-8 кг). За 3 недели до настоящего обращения проконсультировалась частным образом у психиатра, был назначен сертралин 50 мг. Состояние продолжало ухудшаться, полностью утратила активность, перестала ходить на работу, отказывалась от еды, просыпалась в 4 часа утра с чувством тяжести за грудиной, тягостными мыслями о будущем. Стала высказывать мужу опасения по поводу ситуации на работе: считала, что в связи с невыполнением ею обязанностей (не сдала вовремя отчетность) могут возникнуть серьезные юридические последствия, клиенты будут подавать иски и т.п. По инициативе мужа обратилась к врачу-психиатру.
Анамнез жизни
* Из ближайших родственников к психиатру никто не обращался.
* Перинатальный анамнез, раннее развитие без патологии.
* С детства по характеру формировалась малообщительной, скромной, стеснительной. Отмечала стремление «все контролировать», «расставлять по полочкам», поддерживать порядок в делах.
* В школе училась прилежно, избегала конфликтных ситуаций, имела одну близкую подругу.
* Окончила технический вуз, работала по специальности инженера-технолога. В последние годы работает в торговой компании, руководимой мужем, его помощником.
* В 23 года вышла замуж, через год родила единственного сына.
* Менструации с 13 лет, цикл установился сразу. В возрасте 46 лет перенесла операцию по удалению матки с придатками в связи с множественными миомами.
* Табак, алкоголь и другие психоактивные вещества не употребляет.
Объективный статус
Контакту доступна. Походка замедленная, сидит, ссутулившись, на протяжении беседы не меняет позу. Мимика печальная, в разговоре изредка немного оживляется. Речь тихим голосом, немногословна, интонационно слабо модулирована. На вопросы отвечает в плане заданного, после затяжных пауз. Фиксирована на теме упущений в работе, своей сохраняющейся непродуктивности, вины перед близкими людьми. Считает, что из-за ее ошибок всю семью ожидают серьезные неприятности, без ее поддержки сын не справится с финансовыми трудностями и т.д. Признает, что периодически возникали мысли антивитального характера, «хотелось уснуть и не проснуться», но суицидальных намерений не имела, так как осознавала ответственность перед близкими людьми. Мышление замедлено по темпу. Память, концентрация внимания снижены.
Результаты обследования
Общий (клинический) и биохимический анализы крови
| Наименование | Результат | Норма |
| Гемоглобин | 118,0 | 120,0 - 140,0 г/л |
| Гематокрит | 45,4 | 35,0 - 47,0% |
| Лейкоциты | 9,7 | 4,00 - 9,00 *109/л |
| Эритроциты | 4,12 | 4,00 - 5,70 *1012/л |
| Тромбоциты | 190,0 | 150,0 - 320,0 *109/л |
| Лимфоциты | 35,5 | 17,0 - 48,0 % |
| Моноциты | 6,4 | 2,0 - 10,0 % |
| Нейтрофилы | 54,5 | 48,00 - 78,00 % |
| Эозинофилы | 3,6 | 0,0 - 6,0 % |
| Базофилы | 0,2 | 0,0 - 1,0 % |
| MCV | 91,5 | 80 – 100 fl |
| СОЭ | 17 | 2 – 20 мм/час |
| Наименование | Результат | Нормы |
| Белок общий, г/л | 65 | 64-83 |
| Альбумин, г/л | 36,4 | 30-50 |
| Мочевина, ммоль/л | 3,7 | 1,7-8,3 |
| Креатинин, мкмоль/л | 78 | 80-115 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 12,6 | ˂20 |
| Глюкоза, ммоль/л | 4,1 | 4,1-5,9 |
| Общий холестерин, ммоль/л | 4,4 | 3,3-5,2 |
| Триглицериды, ммоль/л | 0,83 | 0,1-1,7 |
| ЛПНП, ммоль/л | 2,2 | 1,1-3,0 |
| КФК | 73 | 35-165 |
| АСТ, Ед/л | 27 | 4-32 |
| АЛТ, Ед/л | 19 | 7-31 |
Скрининг функции щитовидной железы
| Наименование | Результат | Нормы |
| ТТГ, мЕд/мл | 3,58 | 0,4-4,0 |
| Т4 свободный, пмоль/л | 12,6 | 9,00 – 19,05 |
| Антитела к тиреоидной пероксидазе, Ед/мл | 1,2 | <5,6 |
Электрокардиография
Синусовый ритм с ЧСС 80 в мин. Вертикальное положение ЭОС. Данных за ишемию и гипертрофию миокарда нет.
Обзорная краниография в 2-х проекциях
Кости свода черепа не изменены. Сосудистый рисунок типичный. Турецкое седло округлой формы, нормальных размеров. Основная пазуха пневматизирована.
Определение уровня остеокальцина в сыворотке крови
Уровень остеокальцина: 27 нг/мл. Норма для женщин после менопаузы: 15-46 мг/мл.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
F33.2. Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени без психотических симптомов
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиографию; общий (клинический) и биохимический анализы крови; скрининг функции щитовидной железы
- электрокардиографию
Данное обследование не используется для диагностики психического расстройства, но позволяет оценить риски соматическому здоровью пациента.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1661н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при депрессии (рецидив) в стационарных условиях" - общий (клинический) и биохимический анализы крови
Эти анализы не используются для диагностики психического расстройства, но позволяют оценить различные риски соматическому здоровью пациента.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1661н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при депрессии (рецидив) в стационарных условиях" - скрининг функции щитовидной железы
Эти анализы используются для уточнения психиатрического диагноза, в том числе проведения дифференциальной диагностики депрессивного расстройства с симптоматическими аффективными расстройствами, а также позволяет оценить риски соматическому здоровью пациента.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Разделы 14.14. 30.2.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: F33.2. Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени без психотических симптомов
- F33.2. Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени без психотических симптомов
Присутствует симптоматика тяжелого депрессивного эпизода в виде гипотимии, чувства вины, ангедонии, анэргии, апатии, идеомоторной заторможенности, депрессивного моноидеизма с идеями самообвинения, характерными соматическими проявлениями депрессии, значительными нарушениями социального функционирования. В течении болезни выявляются 3 депрессивных эпизода, включая настоящий, разделенные длительными (по нескольку лет) периодами без значительных нарушений настроения.
Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), раздел F3.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Раздел 12.1.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тоскливо-заторможенный
- тоскливо-заторможенный
В статусе преобладают идеомоторная заторможенность, гипотимия, ангедония, чувство тоски, вины.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Раздел 12.1.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 основных и 4 и более дополнительных симптомов
- 3 основных и 4 и более дополнительных симптомов
Критериям диагностики депрессивного эпизода тяжелой степени является присутствие всех 3 наиболее типичных симптомов, характерных для легкой и умеренной степени депрессивного эпизода, плюс наличие 4 и более депрессивных симптомов, часть из которых должна быть тяжелой степени.
Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), раздел F3.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипотимия, ангедония, снижение энергии
- гипотимия, ангедония, снижение энергии
Данные симптомы считаются ядерными, или синдромообразующими проявлениями депрессии.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Раздел 12.1.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: условиях психиатрического стационара
- условиях психиатрического стационара
Лечение больных с тяжелым депрессивным эпизодом рекомендуется проводить в стационарных условиях, с учетом суицидального риска. Дополнительным аргументом в пользу госпитализации является то, что у данной пациентки отмечалась отрицательная динамика состояния на фоне предшествующей попытки фармакотерапии в амбулаторных условиях.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Раздел 12.2.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фармакотерапию антидепрессантом
- фармакотерапию антидепрессантом
Терапевтическая тактика направлена на быстрейшее купирование депрессивной симптоматики, с этой целью рекомендуется выбрать антидепрессант с широким спектром нейрохимического механизма действия.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Раздел 12.2.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лучшая переносимость
- лучшая переносимость
Антидепрессанты, прежде всего, различаются по профилю побочных эффектов, потенциалу взаимодействия с другими препаратами и опасности передозировки. Трициклические антидепрессанты обладают более тяжелыми токсическими эффектами (например, антихолинергическими), чем антидепрессанты второго и третьего поколений.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Раздел 12.2.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возможность парентерального способа введения
- возможность парентерального способа введения
Для максимально быстрого достижения эффекта необходимо преимущественное использование внутримышечного и/или внутривенно-капельного способа введения антидепрессантов. Трициклические антидепрессанты амитриптилин и кломипрамин выпускаются в форме растворов для парентерального введения.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Раздел 12.2.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжения терапии антидепрессантом в полной терапевтической дозе
- продолжения терапии антидепрессантом в полной терапевтической дозе
Активная терапевтическая стратегия рекомендована при частом рецидивировании, значительной тяжести депрессии и относительном соматоневрологическом благополучии пациентов.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Раздел 12.2.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: смена препарата на антидепрессант с другим механизмом действия
- смена препарата на антидепрессант с другим механизмом действия
Существуют убедительные доказательства эффективности смены антидепрессивного препарата с переводом на препарат с другим механизмом действия, по сравнению переключением на другой препарат из той же фармакологической группы. Современные определения терапевтически резистентной депрессии предполагают неэффективность двух последовательных курсов адекватной монотерапии длительностью в среднем 3-4 недели фармакологически различных по структуре и нейрохимическому действию антидепрессантов
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Раздел 12.2.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аугментации эффекта антидепрессанта препаратом лития
- аугментации эффекта антидепрессанта препаратом лития
Наиболее изученным средством аугментации действия различных антидепрессантов являются соли лития. Даже небольшие дозы лития (концентрация в крови 0,4-0,8 ммоль/л) в течение нескольких дней могут привести к улучшению в состоянии больного.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Раздел 12.2.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)