Психиатрия - кейс 94 — задача № 94

Мужчина 40 лет обратился к психиатру по месту жительства.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 40 лет обратился к психиатру по месту жительства.

Жалобы

На нарушение сна, трудности процесса засыпания, пробуждение вследствие ночных кошмаров. Наплывы воспоминаний о пережитой авиакатастрофе. Также сообщает, что в последнее время стал раздражительным, проявляет агрессию по отношению к коллегам на работе.

Анамнез заболевания

Ранее к психиатру не обращался. Около 6 месяцев назад пережил авиакатастрофу, вследствие которой погиб лучший друг. Последние полтора месяца стал просыпаться по ночам от кошмарных сновидений, стало сложно засыпать, стал откладывать время отхода ко сну. Сообщает про наплывы воспоминаний о пережитой катастрофе, постоянные мысли о друге, которого не смог спасти в авиакатастрофе. При появлении раздражителя (громкие звуки, шум, сигнализация) возникают «приступы страха». Стал раздражителен, отмечает ранее не проявляющуюся агрессию по отношению к коллегам. Обратился за помощью в ПНД по месту жительства.

Анамнез жизни

Наследственность психопатологически не отягощена. Родился от первой беременности, в срок. Раннее развитие соответствовало возрасту. В школе учился хорошо. Получил высшее образование, по специальности инженер-энергетик. Прошел срочную службу в армии. В настоящее время работает по специальности. В браке, проживает с женой и двумя детьми

Объективный статус

Внешний вид соответствует полу и возрасту.

Контакту доступен, ориентирован всесторонне верно. Речь эмоционально модулированная, грамотная. На вопросы отвечает в плане заданного, подробно. На вопросы о событиях при чрезвычайной ситуации. Сообщает про наплывы воспоминаний о пережитой катастрофе, постоянные мысли о друге, которого не смог спасти в авиакатастрофе, при появлении раздражителя (громкие звуки, шум, сигнализация) возникают «приступы страха». Аффективно лабилен, тревожен. Сон с пробуждениями и ночными кошмарами. Обманов восприятия на момент осмотра не обнаруживает. Суицидальных тенденций не выявляет. Настроен на лечение, ищет помощи.

Результаты обследования

Общий (клинический) анализ крови развернутый

Наименование	Нормы	Результат
Гемоглобин	130,0 - 160,0 г/л	148,0
Гематокрит	35,0 - 47,0 %	44,4
Лейкоциты	4,00 - 9,00 *109/л	8,5
Эритроциты	4,00 - 5,70 *1012/л	4,35
Тромбоциты	150,0 - 320,0 *109/л	190,0
Лимфоциты	17,0 - 48,0 %	33,8
Моноциты	2,0 - 10,0 %	8,5
Нейтрофилы	48,00 - 78,00 %	78,9
MCV	80 – 100 fl	92
Эозинофилы	0,0 - 6,0 %	5
Базофилы	0,0 - 1,0 %	0,0
СОЭ по Панченкову	2 – 20 мм/час	10

Анализ мочи общий

Наименование	Нормы	Результат
Цвет мочи	Соломенно-желтый	Соломенно-желтый
Прозрачность	прозрачная	прозрачная
Относительная плотность	1,010-1,025	1,020
Белок	до 0,012г/л	0,011
Глюкоза	отр.	отр.
Эритроциты	до 3 в п/зр.	3 в п/зр.
Лейкоциты	до 5 в п/зр.	2 в п/зр.
Бактерии	--------	----------

Результаты обследования

Электроэнцефалография

Основная активность в пределах возрастной нормы, эпилептиформная активность в бодрствовании и во сне не зарегистрирована. Эпилептических приступов, паттернов эпилептических приступов не зарегистрировано.

Заключение из исходной задачи