Нейрохирургия - кейс 176 — задача № 176

Больной Л., 28 лет, доставлен скорой медицинской помощью в приемное отделение.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной Л., 28 лет, доставлен скорой медицинской помощью в приемное отделение.

Жалобы

На жар, интенсивную головную боль, тошноту, слабость в левой руке.

Анамнез заболевания

Две недели назад, после длительного пребывания на морозе, у больного поднялась температура, заболело горло, начался насморк и кашель с зеленой мокротой, к врачу не обращался, лечился дома теплым чаем с лимоном. Три дня назад почувствовал, как начала нарастать головная боль, температура поднялась до 40,3°С, развилась тошнота, правая рука «перестала слушаться». Скорой медицинской помощью доставлен в больницу с подозрением на менингит.

Анамнез жизни

* наличие хронических заболеваний отрицает;

* курит по 20 сигарет в день;

* алкоголем не злоупотребляет;

* профессиональных вредностей не имел;

* аллергический анамнез не отягощен;

* семейный анамнез не отягощен.

Объективный статус

Общее состояние средней степени тяжести. Рост 184 см, вес 82 кг, ИМТ = 24,2. Температура тела – 40,5°С. Костно-мышечная система – без патологии. Кожа и слизистые бледные, влажные. Дыхание в легких жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах справа, ЧДД 24 в мин. АД 125/85 мм рт. ст., ЧСС 86 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. Перкуторные границы печени в пределах нормы. Пальпация живота безболезненна, живот мягкий, в акте дыхания участвует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание в норме. +

*Неврологический статус:* +
Сознание ясное. В пространстве и времени ориентирован. Менингеальных знаков не обнаружено. Зрение не нарушено, OD=OS, прямая и содружественная фотореакции сохранены. Движение глаз в полном объеме, поля зрения без выпадений. +
Нарушений чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва не выявлено. Атрофии жевательной мускулатуры нет. Лицо симметрично, мимика живая. Слух сохранен на оба уха, головокружение отрицает. Расстройств глотания, фонации не выявлено. Голову поворачивает в обе стороны, расстройств движения грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц не выявлено. Язык по средней линии, атрофии, фибрилляций нет. +

Двигательная сфера: Сила в конечностях: левая рука=3, левая нога=5, правая рука=5, правая нога=5 баллов. Сухожильные рефлексы D=S. Патологический рефлексы Россолимо справа положительный, Бабинского, Чаддока - отрицательные. +
Чувствительная сфера: нарушений поверхностной, глубокой чувствительности не выявлено. +
Проведение мозжечковых проб затруднено из-за тяжести общего состояния больного.