Педиатрия (специалитет) - кейс 227 — задача № 227
Подросток 17 лет с мамой на приеме у участкового педиатра
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Подросток 17 лет с мамой на приеме у участкового педиатра
Жалобы
Боли в эпигастрии, чаще на голодный желудок, кислый вкус во рту, запоры, слабость
Анамнез заболевания
В возрасте 12 лет у мальчика впервые появились боли в животе на голодный желудок, после обследования в стационаре была диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. После проведенного курса лечения жалобы купировались, состояние ребенка нормализовалось. В дальнейшем мальчик состоял на диспансерном наблюдении у гастроэнтеролога, придерживался диеты и получал курсы противорецидивной терапии. В течение 4 лет у пациента дважды было обострение заболевания, эндоскопически был подтвержденный рецидив язвенной болезни, получал курс антисекреторной терапии амбулаторно. На протяжении последнего года мальчик перестал придерживаться диеты и режима питания, стал часто употреблять фастфуд, при возникновении болей в животе самостоятельно принимал антацидные препараты. Мама связывает обострение заболевания с погрешностями в диете и психоэмоциональным перенапряжением у ребенка.
Анамнез жизни
* Мальчик от 1 физиологически протекавшей беременности. Роды I срочные, самостоятельные. Масса тела при рождении 3300 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Раннее развитие по возрасту. До 4 мес. ребенок находился на естественном вскармливании, далее искусственное, с 5 мес. введен прикорм – каши, овощное пюре.
* Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным Календарем.
* Перенесенные заболевания: острые респираторные заболевания 1-2 раза в год, ветряная оспа в 6 лет.
* Аллергологический анамнез не отягощен
* На диспансерном учете состоит у гастроэнтеролога с диагнозом язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с 12 лет. На приеме был последний раз – 2 года назад.
* Семейный анамнез: у деда и старшего брата по линии отца язвенная болезнь
Объективный статус
Состояние ребенка удовлетворительное, самочувствие хорошее. Рост 174 см, вес 72 кг. Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности и эластичности. Подкожно-жировой слой выражен достаточно, распределен равномерно. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Границы сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, звонкие, ритмичные. Язык сильно обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Симптом Менделя положительный. Печень и селезенка не увеличены. Пузырные симптомы отрицательные. Со слов ребенка стул оформленный коричневого цвета, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Показатель | Ед/изм | Референсные значения |
| Результат | HGB | г/л | 120 - 155 |
| 151 | WBC | 109/л | 5,6 - 11,5 |
| 4,71 | RBC | 1012/л | 4,1 - 5,1 |
| 5,14 | HCT | % | 36 - 46 |
| 44,4 | PLT | 109/л | 150 - 440 |
| 221 | Нейтрофилы % | % | 43 - 65 |
| 36,3 | Лимфоциты % | % | 29 - 45 |
| 49,9 | Моноциты % | % | 3 - 9 |
| 10,6 | Эозинофилы % | % | 1 - 5 |
| 2,8 | Базофилы % | % | 0 - 0,5 |
| 0,4 | СОЭ | мм/час | 2 - 20 |
| 2 | === |
Анализ кала на антиген H. рylori
| === | Параметр | Результат |
| Референсные значения | _Helicobacter pylori_, качественное определение антигенов (иммунохроматографический экспресс-метод) | Обнаружено |
| Не обнаружено | === |
Кал на скрытую кровь
| === | Параметр | Результат |
| Референсные значения | Реакция на скрытую кровь | Отрицательно |
| Отрицательно | === |
ПЦР диагностика на инфекции
Кал на углеводы
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод свободно проходим. Слизистая оболочка пищевода не изменена. “Зубчатая линия” прослеживается равномерно. Кардия смыкается полностью, перистальтирует активно. В желудке много мутного содержимого. Складки обычного калибра, хорошо расправляются воздухом. Слизистая оболочка желудка отечна в теле и в антральном отделе. Привратник розетковидной формы, перистальтика активная. Луковица 12 перстной кишки обычных размеров. Слизистые оболочки очагово гиперемированы, отмечается активная язва 0,3 х 0,2 см, с неровными контурами, частично фрагментирована, с перифокальной реакцией. Б/д переход проходим свободно. Постлуковичный отдел – складки обычного калибра, концентрично расположены. Слизистые оболочки розовые. Фатеров сосок по медиальной стенке, уплощен. Желчь на проведении ФЭГДС выделялась дробно.
*Заключение:* Пангастрит. Дуодено-гастральный рефлюкс. Дуоденит. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, 1 стадия.
УЗИ брюшной полости
Печень: контуры ровные, чёткие, паренхима печени гомогенна, обычной эхогенности, эхоструктурна, очаговых инфильтративных образований не выявлено. Нижний край – на уровне реберной дуги, острый. Переднезадний размер: правая доля-110 мм, толщина левой доли - 46 мм. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Сосудистый рисунок паренхимы: сохранен.
Желчный пузырь: форма овальная. Полость: анэхогенна. Стенки: не утолщены. Конкременты: abs. Внепеченочные желчные протоки не расширены.
Поджелудочная железа: Контур железы: четкий, ровный. Размеры: головка – 16 мм, тело – 10 мм, хвост – 17 мм. Вирсунгов проток – не расширен. Эхогенность паренхимы – сохранена, структура единично неоднородная. Селезёнка: 115 х 37 мм, серповидной формы, контуры ровные, чёткие. Паренхима гомогенна, обычной эхогенности, эхоструктурна. Сосуды печени и селезенки не расширены.
Мочевой пузырь: опорожнен, не оценен.
Почки: расположены в типичном месте, контуры – ровные, четкие. Размеры: правая – 95 х 43 мм, левая – 96 х 42 мм. Толщина паренхимы в среднем сегменте: справа – 15 мм, слева – 15 мм. Полостные системы: не расширены. Паренхима эхоструктурна, дифференцирована, обычной эхогенности.
*Заключение:* Патологии не выявлено
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, Н.P.-позитивная, стадия обострения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: анализ кала на антиген H. рylori; клинический анализ крови; кал на скрытую кровь
- анализ кала на антиген H. рylori
Всем пациентам с ЯБ для определения показаний к проведению эрадикационной терапии показано обследование на наличие инфицированности _H. pylori_ с помощью 13С-уреазного дыхательного теста и/или определения антигена хеликобактера пилори в фекалиях или Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на геликобактер пилори (_Helicobacter pylori_), при одновременном проведении в ходе ЭГДС быстрого уреазного теста (БУТ).
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки», 2021 г.
(1) - клинический анализ крови
Рекомендовано проведение всем пациентам с ЯБ общего (клинического) анализа крови развернутого с целью комплексной диагностики анемии (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты).
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки», 2021 г.
(1) - кал на скрытую кровь
Пациентам с ЯБ с дефицитом железа/анемией рекомендовано проведение исследования кала на скрытую кровь с целью диагностики скрытого кровотечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки», 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эзофагогастродуоденоскопия; УЗИ брюшной полости
- эзофагогастродуоденоскопия
Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, для подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки», 2021 г.
(1) - УЗИ брюшной полости
Для диагностики осложнений и при подозрении на перфорацию или пенетрацию язвы рекомендуется выполнение ультразвукового исследования брюшной полости комплексного (УЗИ).
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки», 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, _H. pylori_-позитивная, стадия обострения
- Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, _H. pylori_-позитивная, стадия обострения
При формулировке диагноза указывается локализация язвы (желудок, двенадцатиперстная кишка или двойное поражение), фаза заболевания (обострение, неполная клиническая ремиссия и клиническая ремиссия), эндоскопическая характеристика дефектов и стадия эволюции язвенного процесса, наличие _H.pylori_, осложнения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки», 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кровотечение
- кровотечение
В структуре осложнений язвенной болезни в детском возрасте преобладают кровотечения (80%), реже наблюдаются стенозы (11%), перфорации (8%) и пенетрации язвы (1,5%).
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки», 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хроническим гастродуоденитом
- хроническим гастродуоденитом
Дифференциальная диагностика язвенной болезни с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, хроническим гастродуоденитом, хроническими заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы проводится по данным анамнеза, осмотра, результатов лабораторного, эндоскопического, рентгенологического и ультразвукового исследований.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки», 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы протонной помпы
- ингибиторы протонной помпы
Предпочтение при выборе среди препаратов для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (антисекреторных препаратов) группе ИПН в сравнении с блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов объясняется более высокой эффективностью первых в устранении клинических симптомов и достижении рубцевания язв по данным рандомизированных сравнительных исследований (включая мета-анализы).
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки», 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибитор протоновой помпы + амоксициллин + кларитромицин
- ингибитор протоновой помпы + амоксициллин + кларитромицин
В качестве терапии первой линии согласно рекомендациям V Маастрихтского соглашения (2016 г.), ESPGHAN/NASPGHAN (2016 г.), в большинстве случаев, можно без предварительного тестирования использовать стандартную тройную терапию в течение 14 дней: ИПН (эзомепразол, рабепразол, омепразол и др.) + амоксициллин + кларитромицин (таблетки с 12 лет и гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь) или метронидазол.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки», 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,5
- 0,5
рабепразол (0,5 мг/кг/сут в 2 приема, максимальная суточная доза 20 мга)
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки», 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: висмута трикалия дицитрат
- висмута трикалия дицитрат
Добавление #висмута трикалия дицитрата (дозировка 8 мг/кг/сут, разделив на 4 приема) к стандартной тройной терапии повышает её эффективность. Схема висмута трикалия дицитрат + ИПН + амоксициллин + кларитромицин (таблетки с 12 лет и гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь) или метронидазол так же рекомендуется в качестве терапии первой линии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки», 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диарея
- диарея
Частота нежелательных эффектов эрадикационной терапии по результатам систематического обзора 43 исследований (6093 взрослых пациента) – 60%: диарея – 8%, изменение вкуса – 7%, тошнота и рвота – 5%, боль в эпигастрии – 5%, головная боль – 3%, стоматит – 2,5%, крапивница – 2% [57].
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки», 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отказаться от вредных привычек
- отказаться от вредных привычек
Возникновение и прогрессирование болезни, ее рецидивы обусловлены комплексом факторов, некоторые из которых (наследственность и др.) не зависят от пациента, другие же полностью или частично управляются пациентом и его семьей (образ жизни, рабочие стереотипы, семейные традиции питания и др.). Алкоголь, пища, курение и эмоциональный стресс могут влиять на развитие язвенной болезни или на процесс её излечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки», 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: генетическая предрасположенность
- генетическая предрасположенность
Большое значение в развитии ЯБ имеет наследственная предрасположенность: при ЯБЖ она составляет 15-40%, а при ЯБДПК она может достигать 60-80%. Наследственно-генетические факторы ассоциированы с увеличением желудочной кислотопродукции (генетически детерминированное увеличение массы обкладочных клеток и гиперактивностью секреторного аппарата СО); увеличением уровня гастрина и пепсиногена (сывороточного пепсиногена I), которое передаётся по аутосомно-доминантному типу; дефектом слизеобразования СОЖ и СОДК, проявляющимся в виде дефицита мукополисахаридов, в том числе фукогликопротеинов, синдрохондроитинсульфатов и глюкозаминогликанов; наличием определенных фенотипических полиморфизмов (группа крови I и II, отрицательный Rh-фактор, определенные виды HLA антигенов); в формировании ЯБ имеет значение полиморфизм генов матриксных металлопротеиназ-1, -3, -9 и тканевого ингибитора металлопротеиназ-3, носительство 607С- и -251Т/А-аллелей гена провоспалительного IL-8, полиморфизм HLA – (HLA-DQB1*0602, DQB1*0301), особенности строения TLR-9 и TLR-4, белка теплового шока 70-2
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки», 2021 г.
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)