Урология - кейс 150 — задача № 150
Пациентка 41 год обратилась к урологу по месту жительства. Ранее урологом не наблюдалась.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 41 год обратилась к урологу по месту жительства. Ранее урологом не наблюдалась.
Жалобы
На периодически возникающую тянущую, ноющую боль в поясничной области справа.
Анамнез заболевания
В течении последних 6 месяцев пациентка отмечает тянущую, ноющую боль в поясничной области справа
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангины. Гепатит В, гепатит С, ВИЧ, сифилис, инфаркты, инсульты, язвы желудка и 12 перстной кишки, сахарный диабет, туберкулез – отрицает. Операции: 2002г. - лапароскопическая аппендэктомия. Травмы: отрицает. В анамнезе: ЖКБ, хронический холецистит. Акушерско-гинекологический анамнез. Живет половой жизнью с 17 лет. Беременности - 2, роды - 2. Менструации с 13 лет, регулярные, незначительно болезненные, обильные, 27 через 6 дней. Вредных привычек нет. Аллергические реакции на лекарственные препараты: йод – отек Квинке.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 152 см, вес 49 кг. Температура тела 36,8°С. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски и влажности. Грудной тип дыхания, ЧСС-18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 62/мин, АД 120/67. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут.
_Локальный статус:_
Поясничная область визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпируемых образований в поясничной области не выявлено. Наружные половые органы развиты правильно, без особенностей. Наружное отверстие уретры расположено в типичном месте. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча визуально не изменена.
_Per vaginam_: влагалище рожавшей. На высоту указательного пальца без изменений. Патологических выделений не выявлено.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| *Показатели* | *Результат* | *Норма* |
| АЛТ - Аланинаминотрансфераза (Ед/л) | 60 | 7 - 31 |
| АСТ - Аспартатаминотрансфераза (Ед/л) | 42 | 4 - 32 |
| Белок общий (г/л) | 75.0 | 64 - 83 |
| Билирубин общий (мкмоль/л) | 23.8 | 2 |
| Глюкоза (ммоль/л) | 4.5 | 4.0 – 5.9 |
| Креатинин (мкмоль/л) | 78 | 44 – 115 |
| Мочевина (ммоль/л) | 4.6 | 1,7 - 8,3 |
| Мочевая кислота (мкмоль/л) | 196 | 250 – 400 |
| Na (ммоль/л) | 137 | 120 - 150 |
| K - калий (ммоль/л) | 3.9 | 3,7 - 5,4 |
| Ca - Кальций общий (ммоль/л) | 2.42 | 2,1 - 2,42 |
Общий анализ мочи
| *Наименование* | *Результат* |
| ph | 5 |
| Удельный вес | 1024 |
| Белок | Нет |
| Глюкоза | Нет |
| Кетоновые тела | Нет |
| Билирубин | Нет |
| Уробилин | Не повышен |
| Цилиндры | Нет |
| Эритроциты неизмененные | 0-1-2 в в/зр |
| Эритроциты измененные | Единичные в п/зр |
| Лейкоциты | 0-1-2в п/зр |
| Соли | Нет |
| Бактерии | Немного |
| Слизь | Немного |
Исследование скорости клубочковой фильтрации
| *Наименование* | *Результат* |
| СКФ | 87 мл/мин/1,73м2 |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря
{nbsp}
{nbsp}
{nbsp}
{nbsp}
*Правая почка* размерами 11,0 х 5,5 см, с четкими ровными контурами, паренхима однородная толщиной до 1,5 см. Отмечается расширение ЧЛС: чашечки 16 мм, лоханка 54 мм. Гиперэхогенные структуры не определяются. Подвижность почки в пределах нормы.
*Левая почка* с четкими, ровными контурами, размерами 11,0 х 5,5 см, с четкими ровными контурами, паренхима однородная толщиной до 2.0 см. Дилатации ЧЛС не выявлено. В проекции верхней чашечки определяется гиперэхогенная структура с нечеткой акустической дорожкой размерами до 5 мм. Подвижность почки в пределах нормы.
*Мочевой пузырь* с четкими ровными контурами, заполнен анэхогенным содержимым.
*Печень и селезенка* без патологических изменений.
*Желчный пузырь* пуст (осмотр после приема пищи) в его проекции определяется гиперэхогенная структура с четкой акустической дорожкой размером 34 мм.
Магнитно-резонансная томография почек
{nbsp}
{nbsp}
{nbsp}
{nbsp}
МР картина гидронефроза справа (II ст), вероятно за счет стриктуры пиелоуретерального сегмента, мочекаменной болезни (камень левой почки). По данным экскреторной МР-урографии замедление эвакуаторной функции правой почки. МР признаки желчекаменной болезни (множество мелких камней в желчном пузыре), миоматозного узла в области передней стенки матки.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения справа (2 стадия)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ мочи
- биохимический анализ крови
* Рекомендуется выполнять биохимический анализ крови.
Комментарии: в биохимическом анализе крови функция почек определяется по следующим показателям – креатинин, мочевина, альбумин, электролиты (калий, натрий, хлориды). При двустороннем гидронефрозе могут быть диагностированы: повышение уровня креатинина и мочевины крови, изменения электролитов крови (повышение или снижение калия, натрия, хлоридов), свидетельствующие о нарушении функции почек (почечная недостаточность). Кроме того, гиперкалиемия, вследствие гидронефроза, является жизнеугрожающим состоянием.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
(1) - общий анализ мочи
* Всем пациентам с подозрением на гидронефроз рекомендуется выполнение общего анализа мочи для исключения инфекции мочеполовых путей.
Комментарии: клинический анализ мочи при гидронефрозе обычно без отклонений от нормативных величин, но присутствие белых кровяных телец (лейкоцитурия) и красных кровяных телец (гематурия) может свидетельствовать о наличии мочекаменной болезни или опухоли, которые нередко являются причинами обструкции и в дальнейшем гидронефроза, или же, когда обструкция мочевых путей осложняется инфицированием. Пиурия (наличие гноя) свидетельствует о наличии инфекции мочеполовых путей. Микроскопическая гематурия указывает на наличие камня или опухоли в мочевыделительной системе.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: магнитно-резонансная томография почек; ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря
- магнитно-резонансная томография почек
* Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии пациентам с гидронефрозом независимо от возраста для получения более точной анатомической детализации пораженной почки, оценки дифференциальной функции почек и исследования уродинамики в условиях диуретической нагрузки.
Комментарии: обеспечивает комплексную морфологическую и функциональную информацию. С помощью различных режимов при МРТ с контрастом с нагрузочными пробами можно также получить изображение почечных сосудов и провести виртуальную уретерореноскопию. При выявлении дилатации ЧЛС чувствительность МРТ составляет 95-100%, специфичность – 83-90%, в случае стеноза ЛМС данные показатели составляют 92-100% и 80-95%, для уретеровазального конфликта – 89-96% и 88-96% соответственно.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
(1) - ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря
* Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования почек (УЗИ) всем пациентам для подтверждения и определения степени гидронефроза, оценки состояния паренхимы пораженной и контралатеральной почки.
Комментарии: УЗИ занимает первое место применяемых для выявления стеноза ЛМС, ГН. Однако, данная методика не дает информацию о накопительно-выделительной функции почек. Поскольку расширение ЧЛС не всегда является результатом стеноза ЛМС, ультразвуковое исследование может оказаться ложноположительным. УЗИ может быть рекомендовано как метод динамического наблюдения за пациентами, перенесшими реконструктивно-пластические или эндоскопические операции путем измерения переднезаднего диаметра (ПЗД) лоханки до и после хирургического пособия.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения справа (2 стадия)
- Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения справа (2 стадия)
Для оценки выраженности гидронефротической трансформации (ГНТ) в России наиболее распространена классификация, предложенная академиком Н.А. Лопаткиным (1969), согласно которой выделяют три стадии гидронефроза, но при этом третью –подразделяют на две подстадии 3А и 3Б:
1-я стадия – начальный гидронефроз, характеризующийся пиелоэктазией без развития значимого гидрокаликоза и нарушения функции почки;
2-я стадия – ранний гидронефроз, при котором расширение ЧЛС сопровождается ухудшением функции почки;
3-я (А и Б) стадия – терминальный гидронефроз, характеризующийся значительным расширением чашечно-лоханочной системы и существенным снижение почечной функции. 3А стадия гидронефроза потенциально обратима, при 3Б стадии гидронефроза почечная паренхима атрофируется; изменения необратимы.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лапароскопическая пиелопластика справа с одномоментной холецистэктомией
- лапароскопическая пиелопластика справа с одномоментной холецистэктомией
* Рекомендуется выполнение лапароскопических и ретроперитонеоскопических операций у пациентов со стенозом ЛМС и ГН.
Комментарии: в настоящее время золотым стандартом лечения гидронефроза считается лапароскопическая пиелопластика. Основными преимуществами методики считают не значимую кровопотерю, низкую послеоперационную морбидность, хороший косметический эффект и сопоставимые результаты с открытыми пиелопластиками. Данный хирургический доступ показал свою эффективность как у детей <1 года, так и у пожилых пациентов (>70 лет). В крупных исследованиях эффективность методики составляет от 85 до 100%. Операция может быть осуществлена трансперитонеально или экстраперитонеально. В проведенных исследованиях, сравнивающих данные доступы, различий в послеоперационных функциональных результатах не выявлено, однако, для выполнения пиелопластики етроперитонеоскопическим доступом требуется больше временных затрат.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: достаточная функция правой почки
- достаточная функция правой почки
* Органосохраняющая операция выполняется при сохранной функции пораженной почки (стадии до 3Б)
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: открытая пиелопластика справа с холецистэктомией
- открытая пиелопластика справа с холецистэктомией
* Рекомендуется выполнение открытых пластических операций у пациентов со стенозом ЛМС и ГН.
Комментарии: золотым стандартом лечения стеноза ЛМС, ГН долгие годы считалась открытая пиелопластика, осуществляемая через передний экстраперитонеальный или люмботомический доступ. Эффективность открытых пластических операций составляет от 95-100%.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-6 недели
- 4-6 недели
* Рекомендуется удаление внутреннего стента спустя 4–6 недель после эндоскопической, открытой или лапароскопической операции.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование почек
- ультразвуковое исследование почек
* Рекомендуется выполнить УЗИ 1 раз в 6 мес., а контроль функции почек (радиоизотопное исследование) — 1 раз спустя 1 год после оперативного лечения.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: врачебной комиссией
- врачебной комиссией
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 сентября 2020 г. N 925н
"Об утверждении порядка выдачи и оформления листков нетрудоспособности, включая порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа"
http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_362176/
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в день окончания листка нетрудоспособности
- в день окончания листка нетрудоспособности
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 сентября 2020 г. N 925н
"Об утверждении порядка выдачи и оформления листков нетрудоспособности, включая порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа"
http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_362176/
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6 суток
- 6 суток
Порядки и стандарты оказания медицинской помощи. МЭС
https://www.medwork.ru/content/ispolzovanie-mes
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в день выписки за весь период стационарного лечения
- в день выписки за весь период стационарного лечения
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 сентября 2020 г. N 925н
"Об утверждении порядка выдачи и оформления листков нетрудоспособности, включая порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа"
http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_362176/
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)