Урология - кейс 149 — задача № 149
Мужчина 45 лет обратился к врачу-урологу в поликлинику по месту жительства.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 45 лет обратился к врачу-урологу в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
На периодические тянущие боли в правой поясничной области.
Анамнез заболевания
Вышеописанные жалобы отмечает в течение 2-х месяцев, консультирован неврологом – данных за неврологическую патологию не получено, что и послужило поводом для дальнейшего обследования. Пациент наблюдается у кардиолога по поводу повышения давления, постоянно получает гипотензивную терапию с некоторым положительным эффектом.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания: язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии, гипертоническая болезнь.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет, прием наркотических веществ отрицает.
* Профессиональные вредности не имеет.
* Аллергические реакции на лекарственные препараты: лидокаин.
* Наследственный анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 81 кг, рост 176 см. Температура тела 36,50С. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски и влажности. ЧДД – 18/мин, PS – 73/мин, АД – 143/83 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах, не вздут. Печень, селезенка не пальпируются. Стул регулярный, оформленный.
Status localis: поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Мочеиспускание свободное безболезненное. Моча визуально без патологических примесей. Per rectum: перианальная область не изменена. Ампула прямой кишки пустая. Простата не увеличена, плотноэластической консистенции, с четкими ровными контурами, слизистая смещаемая. Срединная бороздка сглажена. Железа при пальпации безболезненная во всех отделах.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
Бактерии: Не обнаружено;
Белок: 0;
Билирубин в моче: Отрицательно;
Глюкоза:Отрицательно;
Грибы: Не обнаружено;
Кетоновые тела и.м.:Отрицательно;
Кровь: +- ;
Лейкоциты: 0-1-3;
Прозрачность: Прозрачная;
Реакция pH:5,0;
Удельный вес: 1025;
Уробилиноген: +3 (140 мкмоль/л);
Цвет мочи: Соломенно-желтый;
Биохимический анализ крови
Азот мочевины: 5.5 ммоль/л;
Глюкоза: 5.9 ммоль/л;
Калий: 5 ммоль/л;
Креатинин: 89.71 мкмоль/л;
Натрий: 143 ммоль/л;
Кальций: 2.18 ммоль/л;
Щелочная фосфатаза: 128 Ед/л;
ЛДГ: 223 Ед/л;
Коагулограмма
% протромбина по Квику: 102%;
АЧТВ: 1.04 Отношение;
МНО: 0.99;
Тромбиновое время: 21 сек;
Фибриноген: 3.88 г/л;
Бактериологическое исследование мочи
Рост микрофлоры не выявлен
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства
В паренхиме среднего и нижнего сегментов правой почки визуализируется изоэхогенное округлое образование размерами 5.8х6.8 см.
Результаты инструментальных методов обследования
Мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
Размеры правой почки увеличены за счет образования. В нижней части почки - образование размером 85x82x90 мм, неоднородное, с участками распада и гиперваскулярными участками (градиент до 95 HU). Образование распространяется на синус почки, прорастает задний листок фасции Герота, тесно прилежит к правой поясничной мышце. В передней губе - киста паренхимы диаметром 20 мм. В экскреторную фазу почка не выделяет контрастный препарат. Рентгеноконтрастных конкрементов не выявлено. Справа 1 почечная артерия диаметром 6 мм, отходит на 10 ч.у.ц. Справа 1 почечная вена - без дефектов наполнения, в периренальной клетчатке - патологические сосуды диаметром до 4 мм. Регионарной лимфоаденопатии нет. Печень обычной формы и положения, в размерах не изменена. Контуры ровные, чёткие. Плотность паренхимы в пределах нормальных значений. Вены портальной системы не расширены. Поджелудочная железа обычной формы, положения и размеров. Структура не изменена. Надпочечники без особенностей. Выпота в серозных полостях нет. Лимфаденопатии, внеорганных образований на уровне сканирования не обнаружено. Скелета исследованного уровня без деструктивных изменений.
**
Компьютерная томография органов грудной клетки
Очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Пневматизация и васкуляризация долей и сегментов равномерная. Легочный интерстиций не изменен. Бронхи прослежены до уровня субсегментарных ветвей, стенки не изменены, просветы свободны. Трахея воздушна. Интраторакальные лимфатические узлы не увеличены. Выпота в серозных полостях нет, листки плевры тонкие, ровные. Форма и размеры сердца соответствуют возрасту пациента. Магистральные сосуды обычного калибра. Структура скелета исследованного уровня без деструктивных изменений.
Результаты обследования
Магнитно-резонансная томография органов забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
В нижней трети правой почки определяется опухолевый узел, структура его неоднородная – преимущественно гиперинтенсивная (Т2-изображения) с множественными внутренними гипоинтенсивными перегородками.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Опухоль правой почки сT4N0M0
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови
- общий анализ мочи
Наиболее часто обнаруживают микрогематурию (в осадке мочи гемоглобин и эритроциты) или необходимо обратить внимание на наличие микрогематурии.
КР10/2 МЗ РФ Рак паренхимы почки, год утверждения: 2021
2.3. Лабораторные диагностические исследования.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1) - биохимический анализ крови
Необходимо обратить внимание на повышение концентрации мочевины, креатинина, щелочной фосфатазы (метастазы в печень, кости), лактатдегидрогеназы (ЛДГ). До проведения операции определяют концентрацию кальция в сыворотке крови (отмечают связь между её изменением и паранеопластическими проявлениями, которые могут привести к неблагоприятному исходу).
КР10/2 МЗ РФ Рак паренхимы почки, год утверждения: 2021
2.3. Лабораторные диагностические исследования.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства
- ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства
УЗИ является скрининг-методом. Большинство опухолей паренхимы почки выявляют при УЗИ во время профилактических осмотров или в связи с другими заболеваниями. УЗИ позволяет выявить объёмное образование почки, провести дифференциальную диагностику между кистозным образованием и солидной опухолью, оценить состояние зон локорегионарного метастазирования, определить протяжённость опухолевого тромбоза нижней полой вены, распространённость поражения печени.
КР10/2 МЗ РФ Рак паренхимы почки, год утверждения: 2021.
2.4. Инструментальные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография органов грудной клетки; мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
- компьютерная томография органов грудной клетки
КТ грудной клетки — наиболее чувствительный метод оценки состояния лёгких. КТ грудной клетки выполняют первично, а также при подозрении на метастатическое поражение лёгких при обычной рентгенографии.
КР10/2 МЗ РФ Рак паренхимы почки, год утверждения: 2021
2.4. Инструментальные диагностические исследования.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1) - мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
КТ – наиболее информативный метод обследования, позволяющий оценить распространённость и локализацию процесса, состояние зон регионарного метастазирования, вовлечение чашечно-лоханочной системы, метастатическое поражение органов брюшной полости, распространение опухоли на почечную и нижнюю полую вены. В настоящее время применяют мультиспиральную КТ с обязательным внутривенным контрастированием. Точность мультиспиральной КТ в диагностике заболеваний, в том числе и рака почки, составляет 95%. КТ позволяет визуализировать узел как в паренхиме, так и в мочевых путях. МСКТ с контрастированием в сосудистую фазу исследования позволяет оценить сосудистое строение почек, что важно при планировании хирургического вмешательства.
КР10/2 МЗ РФ Рак паренхимы почки, год утверждения: 2021
2.4. Инструментальные диагностические исследования.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магнитно-резонансной томографии органов забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
- магнитно-резонансной томографии органов забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
* МРТ при опухолях почек проводится в основном при выявлении жидкостных образований в почке для дифференциальной диагностики почечно-клеточного рака кистозной формы и рака в кисте от доброкачественных жидкостных образований. Безусловные плюсы МРТ — возможность хорошей визуализации протяжённых жидкостных трубчатых структур, таких, как магистральные сосуды, что важно у больных опухолевым тромбозом.
КР10/2 МЗ РФ Рак паренхимы почки, год утверждения: 2021
2.4. Инструментальные диагностические исследования.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
* МРТ также показана пациентам с аллергией на контрастное вещество и беременным без нарушения функции почек.
«Урология» учебник ФГАО ВО ПМГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ под редакцией П.В. Глыбочко и Ю.Г. Аляева
Глава 15. Опухоли почки и верхних мочевых путей. Диагностика. – стр. 294
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Опухоль правой почки сT4N0M0
- Опухоль правой почки сT4N0M0
По данным МСКТ органов забрюшинного пространства опухолевое образование распространяется на синус почки, прорастает задний листок фасции Герота, тесно прилежит к правой поясничной мышце; данных за лимфоаденопатию не получено, что соответствует клинической стадии T4 и N0 по классификации TNM. По результатам МСКТ органов грудной клетки и остеосцинтиграфии данных за отдаленное метастатическое поражение не получено, что соответствует клинической стадии M0 по классификации TNM.
КР10/2 МЗ РФ Рак паренхимы почки, год утверждения: 2021
1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое лечение
- хирургическое лечение
Хирургическое удаление опухоли — основа лечения ПКР, с помощью которого можно добиться выздоровления больного.
КР10/2 МЗ РФ Рак паренхимы почки, год утверждения: 2021
3.1. Хирургическое лечение.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: радикальная нефрэктомия справа
- радикальная нефрэктомия справа
Показанием к радикальной нефрэктомии является местнораспространённый процесс (T4N0M0).
КР10/2 МЗ РФ Рак паренхимы почки, год утверждения: 2021
3.1.2. Радикальная нефрэктомия.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МСКТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза с внутривенным контрастированием, КТ органов грудной клетки каждые 6 месяцев
- МСКТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза с внутривенным контрастированием, КТ органов грудной клетки каждые 6 месяцев
Рекомендуется диспансерное наблюдение за больными после операции или в ходе консервативного лечения.
КР10/2 МЗ РФ Рак паренхимы почки, год утверждения: 2021
5.1. Диспансерное наблюдение после радикального хирургического лечения.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метастазэктомия
- метастазэктомия
* У больных с метастатическим ПКР метастазэктомию выполняют в тех случаях, когда опухоль резектабельна, и общее состояние больного позволяет выполнить такую операцию, а также у больных с резидуальной опухолью и резектабельными метастазами, у которых ранее был получен эффект на иммунотерапию и/или другие методы лечения.
КР10/2 МЗ РФ Рак паренхимы почки, год утверждения: 2021
3.1.5. Удаление местных рецидивов и метастазов рака почки.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
* За исключением метастазов в мозг и, возможно, кости, метастазэктомия остается по умолчанию единственным видом местного лечения мПКР для большинства локализаций.
КР ЕАУ Почечно-клеточный рак, год утверждения: 2019
7.3.2. Местное лечение метастазов при метастатическом почечно-клеточном раке
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: таргетную терапию
- таргетную терапию
При метастатическом сПКР в качестве препаратов первой линии для пациентов группы благоприятного прогноза по IMDC в качестве первой линии рекомендуются сунитиниб и пазопаниб. Для лечения пациентов с метастатическим сПКР группы промежуточного и плохого прогноза, которые не получали лечения, показан кабозантиниб. При метастатическом ПКР таргетные препараты необходимо назначать последовательно.
КР10/2 МЗ РФ Рак паренхимы почки, год утверждения: 2021
3.4. Лекарственная терапия.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствуют
- отсутствуют
Специфические методы реабилитации отсутствуют.
КР10/2 МЗ РФ Рак паренхимы почки, год утверждения: 2021
{nbsp}4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: артериальная гипертензия
- артериальная гипертензия
Этиологические факторы следующие:
Курение — в ряде исследований показано возрастание риска на 30– 60% у курящих по сравнению с некурящими.
Ожирение (увеличивает частоту заболеваемости раком почки на 20%), сахарный диабет.
Артериальная гипертензия увеличивает риск развития заболевания на 20%.
Лекарственные препараты — длительное применение мочегонных препаратов увеличивает риск развития рака почки на 30% и более.
КР10/2 МЗ РФ Рак паренхимы почки, год утверждения: 2021
1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)