Нейрохирургия - кейс 87 — задача № 87
Женщина 34 лет обратился в консультативную поликлинику.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 34 лет обратился в консультативную поликлинику.
Жалобы
На снижение слуха на правое ухо, снижение зрения с двух сторон, больше справа, периодические жидкие выделения из правой половины носа.
Анамнез заболевания
Пять лет назад пострадала в автоаварии. В дальнейшем стали появляться периодические жидкие выделения из носа. С тех пор трижды перенесла менингит (лечение консервативное Цефтриаксон{plus}Амикацин).
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. Акцентов, дополнительных тонов нет. ЧСС 70 уд/мин. АД 125/80 мм рт. ст., Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под правого края реберной дуги. Дизурических расстройств нет.
Ясное сознание. Гипосмия справа. При ориентировочном исследовании - поля зрения в норме. Фотореакции удовлетворительные. Глазные щели асимметричны за счет деформации правой орбиты, зрачки равные, фотореакция сохранна. Корнеальные рефлексы вызываются с 2-х сторон. Чувствительность на лице не изменена. Лицо симметрично. Глотание свободно. Фонация не нарушена. Язык по средней линии. Объем движений в конечностях не ограничен. Мышечная сила достаточная. Мышечный тонус не изменен. Сухожильные рефлексы высокие, симметричные.
Результаты обследования
Консультация отоневролога
Носовые ходы свободны, при наклоне головы вниз жидких выделений из носа нет. Задняя стенка ротоглотки чистая. Барабанные перепонки серые, контуры четкие; слух справа выраженно снижен по сенсоневральному типу
Консультация инфекциониста
Кожные покровы нормальной окраски; расчесов, сыпей, шелушений, «сосудистых звездочек», кровоизлияний нет. Кожа чистая, умеренной влажности, теплая на ощупь, тургор кожи сохранен, эластичность не снижена, отеков нет. Температура тела в подмышечной впадине – 36,6.
Видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет.
При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации затылочные, околоушные, нижнечелюстные, поверхностные шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, поверхностные локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Печень перкуторно по краю правой реберной дуги. Селезенка перкуторно не увеличена, не пальпируется.
Консультация аллерголога
Кожные покровы нормальной окраски; расчесов, сыпи нет. Имеются немногочисленные поверхностные трещины, величина трещин до 1 см. Кожа подошв скудно покрыта отрубевидными чешуйками серого цвета, мелкими, нежными, как бы припудривающими кожу. Волосы не поражены. Ногтевые пластинки обеих ног нормальной толщины, буровато-желтого цвета, с продольными и поперечными трещинами. Субъективно больной не испытывает какого-либо беспокойства. Аллергический анамнез без особенностей.
Консультация офтальмолога
Status oculorum: сосудистый шум над глазными яблоками, в лобных и височных областях не выслушивается.
Глазные яблоки спокойные, роговицы блестящие. Смыкание век полное.
Острота зрения: OD: = 1,0 сф-0,5д; OS: = 0,7 сф-1,25д авторефрактометрия: OD сф+1,5д цил-1,75д ах 150; OS сф+0,75д цил-1,5д ах 20 Описание полей зрения: в норме (периметрия). Диаметр зрачков: D=S Реакция зрачка на свет: прямая OD - удовлетворительная, OS – удовлетворительная. Конвергенция сохранена.
Движения глазных яблок: взор вверх и вниз - в достаточном объеме, взор в стороны - чуть не доводит до спаек, при этом возникает спонтанный горизонтальный нистагм.
Глазное дно: диски зрительных нервов розовые, границы просматриваются полностью, вполне четкие, вены без выраженного полнокровия.
Результаты инструментальных методов обследования
Компьютерная томография головного мозга
{nbsp}
На сагиттальных и фронтальных КТ головного мозга в костном режиме определяется дефект основания черепа и менингоцеле в проекции передних решетчатых ячей справа.
Диагностическая эндоскопия носа
{nbsp}
Осмотр 0-градусным эндоскопом. Менингоцеле в общем носовом ходе
Результаты лабораторного обследования
Биохимическое исследование отделяемого из носа на содержание глюкозы
Результаты обследования
Компьютерно-томографическая цистернография
{nbsp}
КТ-цистернография с контрастным веществом. Определяется дефект в области решетчатых ячей
Позитронно-эмиссионная томография
Прямая риноскопия
Рентгенография черепа
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Посттравматическая назальная ликворея справа (в отдаленном периоде среднетяжелой черепно-мозговой травмы), осложненная рецидивирующими менингитами; гипосмия. Сложный дефект основания черепа. Посттравматическая назальная ликворея. рецидивирующие менингиты
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отоневролога
- отоневролога
Истечение прозрачной жидкости из носовых ходов является основным клиническим признаком риноликвореи.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ БАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРРЕИ, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: диагностическая эндоскопия носа; компьютерная томография головного мозга
- диагностическая эндоскопия носа
Диагностическая эндоскопия при травматической назальной ликворее практически во всех случаях позволяет визуализировать повышение влажности слизистой оболочки одного из носовых ходов, своеобразные «пузыри», являющиеся важным диагностическим признаком назальной ликвореи, иногда ликворную «дорожку», начинающуюся из естественного соустья околоносовых пазух, реже – базальное менингоцеле.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ БАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРРЕИ, 2015 г.
(1) - компьютерная томография головного мозга
С целью более точного определения характера повреждений и уточнения локализации костных дефектов основания целесообразно использовать спиральную КТ (СКТ). Метод обладает чувствительностью 70– 93,3% и точностью 92%. Являясь эффективной в диагностике даже небольших костных дефектов и переломов основания черепа, СКТ, все же, не дает возможности зарегистрировать факт истечения ликвора и, таким образом, ответить на вопрос, сопровождается ли обнаруженная патология ликворной фистулой.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ БАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРРЕИ, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биохимическое исследование отделяемого из носа на содержание глюкозы
- биохимическое исследование отделяемого из носа на содержание глюкозы
В поздние сроки необходимо разграничивать истекающую цереброспинальную жидкость и серозное отделяемое из носа на основании содержания глюкозы. Метод основан на особенностях биохимического состава цереброспинальной жидкости, которая содержит намного больше глюкозы (2,3–4,0 ммоль/л) и значительно меньше белка (от 0,10 до 0,22 г/л) и мукополисахаридов, чем серозное отделяемое из уха или носа и его придаточных пазух при воспалительных и аллергических заболеваниях.
Клинические рекомендации по лечению посттравматической базальной ликвореи
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ БАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРРЕИ, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерно-томографическая цистернография
- компьютерно-томографическая цистернография
На сегодняшний период интегративной оценки различных методов диагностики ликвореи КТ-цистернография в силу своей информативности и адекватности при определении не только состояния костных структур основания черепа, но и анатомо-топографической локализации ликворных фистул может быть отнесена к «золотому стандарту» в диагностике базальных ликворей
Клинические рекомендации по лечению посттравматической базальной ликвореи
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ БАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРРЕИ, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: омнипак
- омнипак
Для непосредственной визуализации ликворных фистул используют КТ-цистернографию с эндолюмбальным введением рентгеноконтрастных препаратов
Клинические рекомендации по лечению посттравматической базальной ликвореи
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ БАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРРЕИ, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Посттравматическая назальная ликворея справа (в отдаленном периоде среднетяжелой черепно-мозговой травмы), осложненная рецидивирующими менингитами; гипосмия.
Сложный дефект основания черепа. Посттравматическая назальная ликворея. рецидивирующие менингиты
- Посттравматическая назальная ликворея справа (в отдаленном периоде среднетяжелой черепно-мозговой травмы), осложненная рецидивирующими менингитами; гипосмия.
Сложный дефект основания черепа. Посттравматическая назальная ликворея. рецидивирующие менингитыДиагноз есть наиболее концентрированное выражение истории болезни каждого больного. В самом сжатом виде в нем содержится не только квалификация всех слагаемых заболевания, но и представление об его патогенезе, обоснование тактики лечения, необходимых профилактических действий, а также прогноз. Диагноз — это основа всех статистических и эпидемиологических исследований. Поэтому формулировки диагноза… должны быть унифицированы.
Полный развернутый диагноз ЧМТ должен состоять из двух частей: 1) общей нозологической характеристики и 2) конкретного раскрытия всех анатомических и ведущих функциональных слагаемых травмы, … содержит его детальные анатомические и ведущие функциональные компоненты, конкретизирующие общие характеристики ЧМТ…. указываются осложнения,… далее в диагнозе следуют сопутствующие заболевания, которыми страдал больной до травмы…
«Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство». Под ред. акад. РАМН А.Н. Коновалова, проф. Л.Б. Лихтермана, проф. А.А. Потапова. Том 1. Москва, Изд-во «Антидор», 1998. Глава 2, Раздел 2.13.4 (стр. 121-122).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назальная
- назальная
Истечение прозрачной жидкости из носовых ходов является основным клиническим признаком риноликвореи
Клинические рекомендации по лечению посттравматической базальной ликвореи
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ БАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРРЕИ, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оперативное вмешательство
- оперативное вмешательство
В промежуточном и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы показанием для оперативного лечения посттравматической базальной ликвореи является постоянная или интермиттирующая её форма, часто сопровождающаяся рецидивирующими менингитами.
«Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство». Под ред. акад. РАМН А.Н. Коновалова, проф. Л.Б. Лихтермана, проф. А.А. Потапова. Том 3. Москва, Изд-во «Антидор», 2002. Глава 5, стр. 131.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эндоназальный эндоскопический доступ с пластикой дефекта основания черепа
- эндоназальный эндоскопический доступ с пластикой дефекта основания черепа
в связи с малой травматичностью эндоскопических эндоназальных доступов, используемых для закрытия ликворных фистул в передних отделах решетчатой пластинки, передних ячеях решетчатой кости или клиновидной пазухе, они все чаще стали применяться в хирургии базальных ликворей
«Современные технологии и клинические исследования в нейрохирургии» / Под ред. А.Н. Коновалова, том 1, Москва, ИП «Т.А. Алексеева», 2012. Гл.25, стр.497
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение периоперационной антибиотикопрофилактики
- проведение периоперационной антибиотикопрофилактики
Одним из компонентов оказания качественной хирургической помощи и эффективных подходов к снижению частоты инфекций области хирургического вмешательства, наряду с совершенствованием хирургической техники и соблюдением правил асептики и антисептики, является периоперационная антибиотикопрофилактика. Периоперационная антибиотикопрофилактика показана при всех «условно-чистых» и «загрязненных» операциях. При чистых операциях антибиотикопрофилактика проводится в случаях, когда потенциальная инфекция представляет серьезную угрозу жизни и здоровью больного, а также при наличии у больного факторов риска.
Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи: Российские клинические рекомендации / Под ред. С.В. Яковлева, Н.И. Брико, С.В. Сидоренко, Д.Н. Проценко. – М.:Издательство «Перо», 2018. Раздел 9, стр. 65-72.
Российские клинические рекомендации Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 27
- 27
Однако проблему нельзя считать полностью решенной. Даже при применении эндоскопической и микрохирургической техники, аутопластики, фибрин-тромбинового клея, а также системы длительного наружного дренирования ЦСЖ все же возможны рецидивы ликвореи (от 1,7% до 27% наблюдений после первой операции закрытия ликворной фистулы и до 10% – после повторных операций) (31,47,51).
Клинические рекомендации по лечению посттравматической базальной ликвореи
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ БАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРРЕИ, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: встречается реже
- встречается реже
Коэффициент “взрослые – дети” составляет 10:1. Это связано с большей эластичностью костей, составляющих основание черепа, при недостаточном развитии лобной и клиновидной пазух у детей. В возрасте до 5 лет ликвор может быть обнаружен только в ячейках решетчатой кости и среднем ухе.
Клинические рекомендации по лечению посттравматической базальной ликвореи
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ БАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРРЕИ, 2015 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)