Офтальмология - кейс 25 — задача № 25

Правильный ответ: обследование сетчатки недоношенного ребенка

• обследование сетчатки недоношенного ребенка

  Обследование состояния сетчатки недоношенного ребенка
  
  врачом-офтальмологом, прошедшим обучение на цикле тематического усовершенствования по РН при медикаментозно расширенном зрачке методом обратной бинокулярной офтальмоскопии с использованием набора линз {plus}20 дптр, {plus}28 дптр
  
  В основе проявлений РН лежит нарушение нормального васкулогенеза сетчатки и практически все дети, родившиеся раньше срока имеют офтальмологические отличия от доношенных детей. На глазном дне недоношенных всегда выявляются аваскулярные зоны на периферии сетчатки, причем их протяженность тем больше, чем меньше гестационный возраст ребенка на момент осмотра. Наличия аваскулярных зон на периферии сетчатки не является заболеванием, это лищь свидетельство недоразвития сетчатки, незавершенности васкуляризации и соответственно возможности развития ретинопатии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г.
  Параграф 2.3 Инструментальная диагностика
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: обследование сетчатки с помощью ретинальной педиатрической камеры

• обследование сетчатки с помощью ретинальной педиатрической камеры

  Обследование сетчатки с помощью ретинальной педиатрической камеры, которая позволяет не только объективно оценить состояние глазного дна, а также задокументировать, и сохранить результаты обследования в банке данных
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г.
  Параграф 2.3 Инструментальная диагностика
  
  (1)

Правильный ответ: Ретинопатия недоношенных 3 стадия «плюс» болезнь, 2-я зона OD, Ретинопатия недоношенных 2 стадия, 3-я зона ОS. OU активная фаза

• Ретинопатия недоношенных 3 стадия «плюс» болезнь, 2-я зона OD, Ретинопатия недоношенных 2 стадия, 3-я зона ОS. OU активная фаза

  Критерии диагноза:
  
  * 2 стадия – формирование вала (или гребня) на месте демаркационной линии. Сетчатка в этой зоне утолщается, проминирует в стекловидное тело, формируя вал сероватого или белого цвета. Иногда он выглядит гиперемированным за счет проникших в него сосудов. При плюс-болезни сосуды сетчатки перед валом, как правило, резко расширены, извиты, беспорядочно делятся, и образуют артериовенозные шунты – симптом «щетки» на концах сосудов. Сетчатка в этой зоне отечна, может появляться и перифокальный отек стекловидного тела.
  
  * 3 стадия – характеризуется появлением экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации в области вала. При этом усиливается сосудистая активность в заднем полюсе глаза, увеличивается экссудация в стекловидное тело, более мощными становятся артериовенозные шунты на периферии, формируя протяженные аркады и сплетения. Экстраретинальная пролиферация может иметь вид нежных волокон с сосудами или плотной ткани, расположенных за пределами сетчатки над валом.
  
  * Согласно последним дополнениям, принятым к международной классификации активной РН, «плюс» - болезнь – показатель активности процесса (прогрессирования РН) в I – III стадиях заболевания, которая характеризуется расширением и извитостью центральных и концевых сосудов сетчатки в 2-х и более квадрантах глазного дна и тенденцией к прогрессированию заболевания.
  
  * характерный анамнез: ребенок родился недоношенный 28 неделе гестационного периода, с массой тела 850 г, в настоящее время на осмотре постконцептуальный возраст 36 неделя. Масса тела 1980г
  
  * OD: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, артерии и вены сетчатки извиты, вены полнокровны, васкуляризция 1 зоны полная, 2 зоны частичная, во всех квадрантах глазного дна во 2-й зоне на границе с аваскулярной сетчаткой гребень. Экстраретинальная пролиферация на 1-6 часах непрерывно и на 8-10 час, симптом «щеток» на концах сосудов. Аваскулярны вся 3-я и большая часть 2-й зоны глазного дна.
  
  * OS: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, артерии и вены сетчатки умеренно извиты ближе к концевым сосудам, вены полнокровны, в височном квадранте, на границе 2-й и 3-й зоны плоский гребень, геморрагии, симптом «щеток», вено-венозные шунты, неоваскуляризации нет. 3-я зона полностью аваскулярна.
  
  * отсутствие данных за альтернативные диагнозы.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г.
  Параграф 1.5 Классификация
  
  (1)

Правильный ответ: не показано из-за отсутствия эффективности

• не показано из-за отсутствия эффективности

  Консервативная терапия активной РН с доказанной эффективностью отсутствует.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г.
  Параграф 3.1 Консервативная терапия
  
  (1)

Правильный ответ: лазерную и/или криокоагуляцию сетчатки

• лазерную и/или криокоагуляцию сетчатки

  Рекомендуется проводить лазерную и/или криокоагуляцию сетчатки при пороговой стадии. Коагуляция аваскулярной сетчатки является единственным общепризнанным способом лечения активной прогрессирующей РН и профилактики развития тяжелых форм заболевания. Механизм воздействия коагуляции объясняется деструкцией ишемических зон аваскулярной сетчатки – источника ишемических стимулов.
  
  Стадия 3 «плюс» болезнь - болезнь в зоне 2 или 3 с распространением экстраретинальной пролифераии на 5 последовательных или 8 суммарных часовых меридианах
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г.
  
  (1)

Правильный ответ: регулярный мониторинг за состоянием сетчатки

• регулярный мониторинг за состоянием сетчатки

  Рекомендуется придерживаться необходимых сроков скрининга и проводить регулярный мониторинг. При выявлении у детей начальных стадий (I - II) РН офтальмологические осмотры осуществлять еженедельно до самостоятельной остановки заболевания или до выявления медицинских показаний к проведению коагуляции сетчатки.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г.
  Параграф 5.Профилактика.
  
  (1)

Правильный ответ: 32

• 32

  Начало скрининга активной РН должно основываться на постконцептуальном возрасте (ПКВ) ребенка.
  
  Рекомендуется первичный осмотр офтальмологом недоношенных детей,
  
  рожденных в гестационном возрасте 22-26 недель должен осуществляться на 30-31 неделе ПКВ; на 27-31 неделе – с 4 недели жизни; на 32 и более – с 3-й недели жизни ребенка
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г.
  Параграф 1.7.
  
  (1)

Правильный ответ: III; 42-44

• III; 42-44

  Рекомендуется завершать скринниговые осмотры на основании возраста ребенка и состоянии сетчатки:
  
  При завершении васкуляризации сетчатки на периферии сетчатки (III зона) и достижении ребенком ПКВ 42 - 44 недель.
  
  - при полном регрессе активной РН
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г.
  Параграф 5. Профилактика
  
  (1)

Правильный ответ: через 7-10 дней после коагуляции сетчатки; медицинской организации, где проводилось лечение

• через 7-10 дней после коагуляции сетчатки; медицинской организации, где проводилось лечение

  После операции оценивать результаты лечения через 7-10 дней после коагуляции сетчатки врачом-офтальмологом медицинской организации, где проводилось лечение.
  
  Послеоперационное наблюдение является важным для мониторирования заболевания и определения показаний к повторному лечению. Лечение считается эффективным при отсутствии прогрессировании процесса и появлении признаков регресса.
  
  Рекомендуется осуществлять наблюдение недоношенных детей до 1 года жизни в консультативно-диагностическом кабинете. Последующее наблюдение детей с РН осуществляется врачом-офтальмологом кабинета охраны зрения детей, детского офтальмологического кабинета или офтальмологического кабинета медицинской организации
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г.
  Параграф 3.3. Иное лечение
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: не проводится, так как требуется мониторинг

• не проводится, так как требуется мониторинг

  Заключается в скрининге, мониторинге и лечении активной РН
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г.
  Параграф 4. Реабилитация
  
  (1)

Правильный ответ: профилактику невынашивания беременности и совершенствовании неонатальных протоколов выхаживания недоношенных детей

• профилактику невынашивания беременности и совершенствовании неонатальных протоколов выхаживания недоношенных детей

  Рекомендуется профилактика невынашивания беременности и совершенствовании неонатальных протоколов выхаживания недоношенных детей, особенно с ЭНМТ при рождении.
  
  Рекомендуется придерживаться необходимых сроков начала скрининга и
  
  проводить регулярный мониторинг недоношенных детей для своевременного выявления пороговых стадий РН.
  
  Рекомендуется своевременное проведение лазеркоагуляции сетчатки пациентам с пороговыми стадиями РН для предотвращения развития терминальных стадий РН.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г.
  Параграф 5. Профилактика.
  
  (1)

Правильный ответ: соматическая отягощенность (мать/плод) и условия выхаживания ребенка

• соматическая отягощенность (мать/плод) и условия выхаживания ребенка

  Ведущая роль в профилактике возникновения, развития и прогрессирования РН принадлежит специалистам перинатальной медицины (акушерам-гинекологам, реаниматологам и неонатологам). Внедрение современных научно обоснованных протоколов выхаживания недоношенных новорожденных позволяет минимизировать риск развития РН у детей с массой тела при рождении более 1500 г и сроком гестации более 32 недель. Сложнее обстоит дело с детьми с ЭНМТ при рождении и выраженной соматической отягощенностью. Даже при современных условиях выхаживания у этих детей не только сохраняется высокая вероятность развития РН, но и возрастает риск тяжелого, атипичного течения заболевания, приводящего к неблагоприятным исходам, необратимой потере зрения, несмотря на адекватную лечебную тактику в активной фазе РН.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г. Параграф 1.3 Эпидемиология
  
  (1)