Скорая медицинская помощь - кейс 225 — задача № 225
Мужчина 53 года доставлен в СОСМП бригадой СМП.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 53 года доставлен в СОСМП бригадой СМП.
Жалобы
На выраженную боль опоясывающего характера, тошноту.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение последних 2-х дней, когда после погрешности в диете (употреблял салаты, заправленные майонезом, шашлык, алкоголь) появилась выраженная боль в эпигастрии, (позже стала опоясывающей), тошнота. Самостоятельно принимал кеторол - без эффекта, в связи с чем вызвал СМП. Лихорадку, нарушения стула отрицает.
Анамнез жизни
* в анамнезе гипертоническая болезнь,
* вредные привычки: курит по 1 пачке в день, алкоголь употребляет по выходным,
* профессиональных вредностей не имеет,
* аллергический анамнез не отягощен.
* контакты с инфекционными больными отрицает.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Температура тела 37,4оС. Рост 180 см, масса тела 80 кг.
Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет.
Дыхание везикулярное, ЧДД 15 в 1 мин.
Тоны сердца ритмичные, ЧСС 88 в 1 мин, АД 155/85 мм рт. ст.
Язык сухой, обложен. Живот симметричный, участвует в дыхании, вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной области, перитонеальные симптомы отрицательные,. симптом Мейо-Робсона положительный. Ректально: кожа перианальной области не изменена, сфинктер в тонусе, пальпация стенок кишки безболезненная, на высоте пальца патологических образований не определяется, кал на перчатке обычного цвета.
Симптом поколачивания по пояснице отрицательный.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Эритроциты | 5.1 | 1012/л | (4.1 - 5.1) |
| Гемоглобин | 150 | г/л | (132 - 164) |
| Цветовой показатель | 0.89 | (0.85 - 1.05) | Гематокрит |
| 47.6 | % | (40.0 - 48.0) | Тромбоциты |
| 236 | 109/л | (150 - 400) | Лейкоциты |
| 11.89 | 109/л | (4.00 - 8.80) | Нейтрофилы |
| 94.3 % | (46.0 - 72.0) | Лимфоциты | 9.8 |
| % | (18.0 - 40.0) | Моноциты | 2.7 |
| % | (0.0 - 9.0) | Базофилы | 0.7 |
| % | (0.0 - 1.0) | Эозинофилы | 0.5 |
| % | (0.0 - 5.0) |
Общий анализ мочи
| Физические свойства | Количество | 50 | мл | Цвет |
| соломенно-желтая | Прозрачность | светло-желтая | Отн. плотность | 1.025 |
| г/мл | (1.012 - 1.025) | Реакция | 5.0 | ед. |
| (5.0 - 9.0) | кислая (рН<7) | Химическое исследование | Нитриты | Не обнаружены |
| Белок п/к | 0.1 | г/л | Глюкоза п/к | 0 |
| ммоль/л | Кетоновые тела | 0 | ммоль/л | Билирубин |
| 0 | мкмоль/л | Уробилиноген | 3.5 | мкмоль/л |
| Микроскопическое исследование осадка мочи | Лейкоциты | 1-3 | кл/вп.зр | Эритроциты неизмененные |
| 0-1 | кл/вп.зр | Эпителий плоский | 0-1 | кл/вп.зр |
| Слизь | {plus} | Соли | Не обнаружены | Бактерии |
| Не обнаружены | Мицелий | Не обнаружен | Дрожжи | Не обнаружены |
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Ед.изм. | Норма |
| Креатинин | 0.082 | ммоль/л | (0.053 - 0.097) |
| Мочевина | 5.8 | ммоль/л | (2.8 - 7.2) |
| Калий | 4.6 | ммоль/л | (3.5 - 5.1) |
| Натрий | 142.5 | ммоль/л | (136.0 - 146.0) |
| Общий белок | 71 | г/л | (66 - 83) |
| Глюкоза | 4.80 | ммоль/л | (4.10 - 6.10) |
| Билирубин и его фракции | Билирубин общий | 20.9 | мкмоль/л |
| (5.0 - 21.0) | Билирубин прямой | 2.90 | мкмоль/л |
| (0.00 - 3.40) | Билирубин непрямой | 26.0 | мкмоль/л |
| АЛТ | 40.0 | Е/л | |
| (0.0 - 35.0) | АСТ | 39.0 | Е/л |
| (0.0 - 35.0) | а-Амилаза | 1450 | Е/л |
| (28 - 100) |
Определение уровня прокальцитонина
| 0.155 | мкг/л |
| (0 - 0,249 мкг/л) - системная инфекция (СИ) маловероятна |
Определение уровня D-димера
0,24 мкг FEU /мл (N: 0 - 0,55 мкг FEU /мл)
Результаты инструментального метода обследования
УЗИ органов брюшной полости
ОБЩАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: удовлетворительная.
ПЕЧЕНЬ.КВР правой доли 14,8 см. Толщина левой доли 6,8 см-размеры ближе к верхней границе нормы. Сосудистый рисунок: сохранен. Структура: неоднородная. Контуры: ровные. Эхогенность повышена. Внутрипеченочные протоки: не расширены. Воротная вена: 1.1 см. Селезеночная вена: 0.6 см Холедох 0,4 см
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. 5,8*1,9 см, деформирован. Стенки ровные, уплотнены. Конкременты не лоцируются. Гиперэхогенная подвижная взвесь в полости пузыря.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Размеры: увеличена. Контуры неровные. Структура неоднородная. Эхогенность повышена. Главный панкреатический проток: не расширен
СЕЛЕЗЁНКА Структура: однородная. Контуры: ровные. Эхогенность не изменена
ПРАВАЯ ПОЧКА 10,5*4,9 см Контур ровный. Толщина паренхимы 1.8 см. Чашечно-лоханочный комплекс: не расширен. В средней трети мелкие гиперэхогенные включения до 0,3 см - микролиты.
ЛЕВАЯ ПОЧКА 11,3*5,2 см Контур ровный. Толщина паренхимы 1.9 см. Чашечно-лоханочный комплекс не расширен
Обе почки расположены ниже обычного
Свободная жидкость не визуализирована.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острый панкреатит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови; клинический анализ крови
- общий анализ мочи
Всем пациентам с подозрением на ОП рекомендовано выполнение следующих лабораторных исследований: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
(1) - биохимический анализ крови
Всем пациентам с подозрением на ОП рекомендовано выполнение следующих лабораторных исследований: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением белка, билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы в крови, мочевины, креатинина, глюкозы, амилазы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
(1) - клинический анализ крови
Всем пациентам с подозрением на ОП рекомендовано выполнение следующих лабораторных исследований: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ органов брюшной полости
- УЗИ органов брюшной полости
УЗИ органов брюшной полости с диагностической целью рекомендуется выполнять у всех пациентов с подозрением на ОП
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острый панкреатит
- Острый панкреатит
Диагноз острый панкреатит устанавливается на основании следующих данных:
* клинических (интенсивный не купируемый болевой синдром опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; анамнестическое употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ);
* лабораторных (гиперамилаземия или гиперлипаземия, превышающая верхнюю границу нормы в три раза и более);
* инструментальных (характерные УЗ-признаки: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости).
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: легкой
- легкой
Для оценки тяжести ОП и прогноза развития заболевания желательно использовать шкалу критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита СПб НИИ СП имени И.И. Джанелидзе – 2006 г.
Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в шкале экспресс-оценки (перитонеальный синдром; олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов); кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз); систолическое артериальное давление менее 100 мм.рт.ст; энцефалопатия; уровень гемоглобина более 160 г/л; количество лейкоцитов более 14 х109/л; уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л; уровень мочевины более 12 ммоль/л; метаболические нарушения по данным ЭКГ; вишнёвый или коричнево-чёрный цвет ферментативного экссудата, полученного при лапароскопии (лапароцентезе); выявление при лапароскопии распространённого ферментативного парапанкреатита, выходящего за границы сальниковой сумки и распространяющийся по фланкам; наличие распространённых стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии; отсутствие эффекта от базисной терапии), позволяет диагностировать среднетяжёлый (тяжёлый) ОП, который подлежит обязательному направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургии
- хирургии
Всех пациентов с установленным диагнозом ОП лёгкой степени необходимо госпитализировать в хирургическое отделение или койки краткосрочного пребывания стационарного отделения скорой медицинской помощи. Лечебно-диагностический комплекс для пациентов с ОП средней/тяжёлой степени необходимо проводить в условиях ОРИТ
Больных тяжёлым и среднетяжёлым панкреатитом следует направлять для лечения в ОРИТ; пациентов с лёгкой формой острого панкреатита - госпитализировать в хирургическое отделение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
(1)
Затевахин, И. И. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство : краткое издание / под ред. И. И. Затевахина, А. И. Кириенко, В. А. Кубышкина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 912 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: базовой консервативной терапии
- базовой консервативной терапии
Для лечения больных лёгким ОП достаточно проведения базовой (стандартной) консервативной программы лечения, которая включает следующие мероприятия: голод (2-3 сут), местная гипотермия (холод на живот); аспирация желудочного содержимого по назогастральному зонду; устранение болевого синдрома, антисекреторную терапию; десенсибилизирующую терапию]; инфузионную терапию с форсированием диуреза в течение 24-48 ч.
Затевахин, И. И. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство : краткое издание / под ред. И. И. Затевахина, А. И. Кириенко, В. А. Кубышкина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 912 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спазмолитики
- спазмолитики
Для лечения больных лёгким ОП достаточно проведения базовой (стандартной) консервативной программы лечения, которая включает следующие мероприятия: голод (2-3 сут), местная гипотермия (холод на живот); аспирация желудочного содержимого по назогастральному зонду; устранение болевого синдрома - введение неспецифических противовоспалительных средств и спазмолитиков (папаверин, дротаверин и платифиллин), антисекреторную терапию; десенсибилизирующую терапию; инфузионную терапию с форсированием диуреза в течение 24-48 ч.
Затевахин, И. И. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство : краткое издание / под ред. И. И. Затевахина, А. И. Кириенко, В. А. Кубышкина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 912 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аспирация желудочного содержимого по назогастральному зонду
- аспирация желудочного содержимого по назогастральному зонду
Для лечения больных лёгким ОП достаточно проведения базовой (стандартной) консервативной программы лечения, которая включает следующие мероприятия: голод (2-3 сут), местная гипотермия (холод на живот); аспирация желудочного содержимого по назогастральному зонду; устранение болевого синдрома (введение неспецифических противовоспалительных средств и спазмолитиков), антисекреторная терапия, десенсибилизирующая терапия; инфузионная терапия с форсированием диуреза в течение 24-48 ч.
Затевахин, И. И. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство : краткое издание / под ред. И. И. Затевахина, А. И. Кириенко, В. А. Кубышкина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 912 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6 часов
- 6 часов
При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6 часов и наличии хотя бы ещё одного из признаков шкалы экспресс оценки следует констатировать среднетяжёлый (тяжёлый) панкреатит и перевести пациента в ОРИТ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ органов брюшной полости
- МРТ органов брюшной полости
Выполнение компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости в ранние сроки (72-96 часов от начала заболевания) рекомендуется при неясности диагноза и дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, при необходимости подтверждения тяжести по выявленным клиническим прогностическим признакам тяжёлого ОП, при отсутствии эффекта от консервативного лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: SOFA
- SOFA
Лечение больных тяжёлым ОП должно проводиться при постоянном учёте степени органной недостаточности по шкале SOFA или по шкале APACHE II.
Затевахин, И. И. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство : краткое издание / под ред. И. И. Затевахина, А. И. Кириенко, В. А. Кубышкина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 912 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: билиарный
- билиарный
Выделяют следующие этиологические формы острого панкреатита:
1. Острый алкогольно-алиментарный панкреатит – 55%.
2. Острый билиарный панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатические протоки при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило, вследствие холелитиаза, иногда – от других причин: дивертикул, папиллит, описторхоз и т.д.) – 35%.
3. Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ) 2 – 4%.
4. Другие этиологические формы причины: аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные препараты (гипотиазид, стероидные и нестероидные гормоны, меркаптопурин), инфекционные заболевания (вирусный паротит, гепатит, цитомегаловирус), аллергические факторы (лаки, краски, запахи строительных материалов, анафилактический шок), дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболевания близлежащих органов (гастродуоденит, пенетрирующая язва, опухоли гепатопанкреатодуоденальной области) – 6 – 8%.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)