Радиология - кейс 111 — задача № 111
Женщина 39 лет направлена эндокринологом для радиойодтерапии
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 39 лет направлена эндокринологом для радиойодтерапии
Жалобы
На раздражительность, потливость, повышенный аппетит, одышку, бессонницу, наличие узла в правой половине шеи и сниженный уровень ТТГ.
Анамнез заболевания
Наблюдается эндокринологом по поводу узлового зоба полгода, когда при обследовании выявлен сниженный уровень ТТГ. Медикаментозное лечение не проводилось. Проведена п.биопсия, сцинтиграфия щитовидной железы. Получены данные о функциональной автономии узла правой доли. Рекомендовано радикальное лечение.
Анамнез жизни
Родилась и живет в Средней полосе России. Во вредных условиях не работала. Аллергические реакции на лекарства, пищевые продукты отрицает. Вредных привычек нет. В анамнезе детские инфекции - корь, респираторные заболевания, редко ангина.
Объективный статус
Слегка встревоженная женщина с артериальным давлением 120/60 мм рт. ст. и пульс 100 ударов в минуту. Глазные симптомы отрицательные.
При осмотре шеи увеличена правая доля щитовидной железы с пальпируемым до 3,0 см твердым узелком, который свободно перемещается при глотании. Левая доля не изменена. Лимфоузлы шеи не увеличены. Отрицает наличие симптомов компрессии шеи, дисфагии или затруднений при дыхании, связанные с этим узелком.
Небольшая дрожь в разведенных пальцах. Глубокие сухожильные рефлексы в норме. Изменение веса не отмечает.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в крови
Тироксин свободный (свТ4)- 18,4 (12,0-22,0) пмоль/л
Трийодтиронин свободный(свТ3) -7,2 (3,1-6,8) пмоль/л,
Тиреотропный гормон (ТТГ) - 0,03 (0,25-4,0) мкЕд/мл.
Исследование уровня антител к рецепторам ТТГ
Определение антитела к рецепторам тиреотропного гормона< 0.3 (0,0-1,5) Ед/л
Выполнение биохимического анализа крови
| Параметр | Результат | Референтный интервал | Ед. изм. |
| Общий белок | 70,8 | 60,0-80,0 | г/л |
| Креатинин | 69,5 | 18,0-110,0 | мкмоль/л |
| Мочевина | 3,1 | 2,1-8,2 | ммоль/л |
| Глюкоза | 5,50 | 3,40-6,20 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 12,1 | 1,7-20,0 | мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 2,9 | 0,0-4,6 | мкмоль/л |
| Билирубин непрямой | 9,2 | 1,7-15,4 | мкмоль/л |
| АСТ | 26,0 | 0,0-40,0 | Ед/л |
| АЛТ | 43,8 | 0,0-40,0 | Ед/л |
| Калий | 5,6 | 3,5-5,1 | ммоль/л |
| Натрий | 138,3 | 136,0-146,0 | ммоль/л |
| Хлор | 104,2 | 97,0-111,0 | ммоль/л |
| Кальций ионизир | 1,30 | 1,12-1,32 | ммоль/л |
| Кальций общий | 2,54 | 2,15-2,60 | ммоль/л |
| Фосфор неорганич | 0,85 | 0,85-1,45 | ммоль/л |
Определение антител к тиреопероксидазе
Антитела к тиреопероксидазе - 320 (0-34)МЕ/мл
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Анатомия. Щитовидная железа состоит из двух долей, соединенных перешейком. Расположение. Традиционное - нижние полюса не доходят до верхнего края ключиц. Кровоснабжение железы обычное.
- левая доля: 14х14х50 мм V=5,0 см3.
- правая доля: 63 х 22 х 20 мм, V= 15,8 см3.
Размеры узла - 4,8х1,6х1,7мм V= 6,4 см3.
Общий объем = 20,8 см3
*Заключение:* узловой зоб.
Сцинтиграфия щитовидной железы
Изотоп накапливает активно функционирующий узел в правой доле, в левой доле щитовидной железы накопление не определяется (тиреоидная ткань находится в состоянии супрессии).
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Функциональная автономия узла правой доли, декомпенсированная
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование уровня антител к рецепторам ТТГ; исследование уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в крови
- исследование уровня антител к рецепторам ТТГ
Антитела к рТТГ выявляются у 99-100% больных аутоиммунным тиреотоксикозом (уровень В).
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова) узловым многоузловым зобом, 2014г. МКБ 10: Е05.0, Е05.1, Е05.2
Глава 2.3 Лабораторная диагностика
Исследование иммунологических маркеров.
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова) узловым многоузловым зобом, 2014г.
(1) - исследование уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в крови
Исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании определения содержания тиреоидных гормонов в крови: свТ4 и свТ3, базального уровня ТТГ.
Концентрация ТТГ при тиреотоксикозе должна быть низкой (< 0.1 мЕ/л), содержание в сыворотке свТ4 и свТ3 повышено (уровень А).
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова) узловым многоузловым зобом МКБ 10: Е05.0, Е05.1, Е05.2
Глава 2.3 Лабораторная диагностика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: сцинтиграфия щитовидной железы; ультразвуковое исследование щитовидной железы
- сцинтиграфия щитовидной железы
Сцинтиграфия ЩЖ чаще всего используется для диагностики различных форм токсического зоба. Наиболее часто для сканирования ЩЖ используется изотоп технеция -99mTc, 123I, реже 131I (уровень В. По накоплению и распределению изотопа можно судить о функциональной активности ЩЖ, о характере ее поражения (диффузном или узловом). При функциональной автономии изотоп накапливает активно функционирующий узел, при этом окружающая тиреоидная ткань находится в состоянии супрессии (уровень А).
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова) узловым
многоузловым зобом МКБ 10: Е05.0, Е05.1, Е05.2
Глава 2.3 Методы визуализации .
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова) узловым многоузловым зобом, 2014г.
(1) . - ультразвуковое исследование щитовидной железы
С помощью УЗИ определяется объем и эхоструктура ЩЖ. При наличии узлового/многоузлового зоба выявляются образования в ЩЖ. УЗИ проводится всем пациентам с тиреотоксикозом.
Проведение КТ и МРТ, рентгенологического исследования с контрастированием барием пищевода помогают диагностировать загрудинный зоб, уточнить расположение зоба по отношению к окружающей ткани, определить смещение или сдавление трахеи и пищевода (уровень В).
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова) узловым/многоузловым зобом МКБ 10: Е05.0, Е05.1, Е05.2
Глава 2.3 Инструментальная диагностика
(Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - II).
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова) узловым многоузловым зобом, 2014г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Функциональной автономии узла правой доли, декомпенсированный
- Функциональной автономии узла правой доли, декомпенсированный
Тиреотоксикоз у пациентов с узловым/многоузловым зобом (код МКБ – Е 05.1, Е 05.2) возникает вследствие развития функциональной автономии узла ЩЖ. Автономию можно определить как функционирование фолликулярных клеток ЩЖ в отсутствие главного физиологического стимулятора – ТТГ гипофиза. При функциональной автономии клетки ЩЖ выходят из-под контроля гипофиза и синтезируют гормоны в избыточном количестве. Если продукция тиреоидных гормонов автономными образованиями превышает физиологическую потребность, у больного разовьется тиреотоксикоз.
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова) узловым многоузловым зобом МКБ 10: Е05.0, Е05.1, Е05.2
Глава 2. Определение, принципы диагностики
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова) узловым многоузловым зобом, 2014г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
II Зоб пальпируется и виден на глаз.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова) узловым многоузловым зобом МКБ 10: Е05.0, Е05.1, Е05.2
Классификация размеров зоба (ВОЗ, 1994)
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова) узловым многоузловым зобом, 2014г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначения тиреостатиков
- назначения тиреостатиков
Лечение тиреотоксикоза, обусловленного гиперпродукцией тиреоидных гормонов, начинается с приема тиреостатиков.
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова) узловым многоузловым зобом МКБ 10: Е05.0, Е05.1, Е05.2
Глава 4. Лечение тиреотоксикоза
Медикаментозное лечение.
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова) узловым многоузловым зобом, 2014г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высоком риске осложнений
- высоком риске осложнений
Пациенты с УТЗ/МТЗ, которые находятся в группе повышенного риска развития осложнений за счѐт усугубления тиреотоксикоза, включая пожилых и пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы или тяжѐлым тиреотоксикозом, должны получать терапию β-блокаторами перед терапией 131I и до того момента, пока не будет достигнут эутиреоз.
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова) узловым многоузловым зобом МКБ 10: Е05.0, Е05.1, Е05.2
{nbsp}4. Лечение тиреотоксикоза
Лечение узлового/многоузлового токсического зоба
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова) узловым многоузловым зобом, 2014г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: невозможности радикального лечения
- невозможности радикального лечения
Длительное лечение тиамазолом целесообразно лишь в случаях невозможности выполнить радикальное лечение (престарелый возраст, наличие тяжелой сопутствующей патологии).
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова) узловым многоузловым зобом МКБ 10: Е05.0, Е05.1, Е05.2
Глава 4 . Лечение тиреотоксикоза
Лечение узлового/многоузлового токсического зоба
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова) узловым многоузловым зобом, 2014г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: восстановление эутиреоза
- восстановление эутиреоза
Целью лечения автономии является деструкция автономно функционирующей ткани с восстановлением эутиреоза
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова) узловым многоузловым зобом МКБ 10: Е05.0, Е05.1, Е05.2
Глава 4 . Лечение тиреотоксикоза
Лечение узлового/многоузлового токсического зоба
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова) узловым многоузловым зобом, 2014г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 350-450
- 350-450
Для лечения УТЗ/МТЗ применяют более высокие дозы (350-450 Гр), поскольку 131I поглощается только автономными участками и частота развития гипотиреоза значительно ниже, чем при РЙТ ДТЗ.
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова) узловым многоузловым зобом МКБ 10: Е05.0, Е05.1, Е05.2
Глава 4 . Лечение тиреотоксикоза
Лечение узлового/многоузлового токсического зоба
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова) узловым многоузловым зобом, 2014г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Наблюдение пациентов после РЙТ по поводу УТЗ/МТЗ в течение 1-2 месяцев подразумевает определение свТ4 и ТТГ. Его необходимо повторять с интервалом в 2 месяца до тех пор, пока не будут получены стабильные результаты, в дальнейшем – как минимум 1 раз в год по клиническим показаниям.
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова) узловым многоузловым зобом МКБ 10: Е05.0, Е05.1, Е05.2
Глава 4 . Лечение тиреотоксикоза
Лечение узлового/многоузлового токсического зоба
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова) узловым многоузловым зобом, 2014г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I-123
- I-123
Наличие γ – излучения позволяет легко визуализировать место нахождения изотопа в организме.
Ссылка на источник:
Национальное руководство «Терапевтическая радиология» Под редакцией А.Д. Каприна, Ю.С. Мардынского. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2018г Глава 34. Раздел Радиойодтерапия. Стр 640
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,4
- 0,4
Таблица 5.1 Активность радионуклидов в теле взрослого пациента (ГБк) после радионуклидной терапии или брахитерапии с имплантацией закрытых источников и мощность эквивалентной дозы (мкЗв/ч) на расстоянии 1 м от поверхности тела, при которых разрешается выписка пациента из клиники
Санитарные правила и нормативы СП 2.6.1.2612-10
Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности. (ОСПОРБ-99/2010)(утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 26 апреля 2010 г. N 40)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)