Анестезиология-реаниматология - кейс 4 — задача № 4
Пациентка К. 57 лет с диагнозом рак тела матки IA ст. (T1M0N0) госпитализирована для выполнения плановой лапароскопической экстирпации матки с придатками.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка К. 57 лет с диагнозом рак тела матки IA ст. (T1M0N0) госпитализирована для выполнения плановой лапароскопической экстирпации матки с придатками.
Жалобы
на
* слабость,
* плохой сон ночью, сонливость днем.
Анамнез заболевания
Год назад пациентка стала отмечать боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения из влагалища на фоне менопаузы. После визита к гинекологу и выполнения биопсии эндометрия была консультирована врачом-онкологом, было принято решение о выполнении планового оперативного вмешательства.
Анамнез жизни
Ведет малоподвижный образ жизни. Аллергические реакции отрицает. Вредные привычки отрицает. Наследственность не отягощена. Сопутствующая патология: Сахарный диабет II типа. Целевые значения HbA1c < 7%. Гипертоническая болезнь II ст. Артериальная гипертензия II ст. Риск сердечно-сосудистых осложнений 4. Ожирение III. Принимает энап 5 мг 1 раз в день, конкор 2.5 1 раз в день, метформин 500 мг 2 раза в день, аторвастатин 40 мг.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Сознание - ясное. Шкала ком Глазго 15 баллов.
Рост - 157 см, масса тела - 105 кг. Индекс массы тела 42,6 кг/м2. Окружность талии 91 см. Отложение подкожной жировой клетчатки избыточное.
Кожные покровы теплые, сухие, нормальной окраски. Температура тела - 36,7°С. Язык чистый, влажный.
Аускультативно дыхание везикулярное проводится во все отделы легких, хрипов нет. ЧДД - 16 в минуту.
Тоны сердца приглушены, акцентов нет, патологические шумы не выслушиваются. Гемодинамика стабильная. АД – 127/75 мм рт. ст. Пульс - 58 в минуту, ритмичный. SpO₂ - 99%.
Живот мягкий, слегка болезненный в нижних отделах. Печень и селезенка не увеличены в размерах. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
| Эритроциты (× 1012/л) | 3,7 |
| Средний объем эритроцитов (фл или мкм3) | 94 |
| Гемоглобин (г/л) | 131 |
| Средний уровень HGB в эритроците (пг) | 28 |
| Цветной показатель | 1,1 |
| Гематокрит (в % соотношении) | 41 |
| Тромбоциты (× 109/л) | 250 |
| Средняя концентрация эритроцитов в гемоглобине (%) | 35 |
| Ретикулоциты (%) | 0,4 |
| Лейкоциты (× 109/л) | 5 |
| Средний объем тромбоцитов (фл или мкм3) | 9 |
| СОЭ (мм/ч) | 9 |
{nbsp}
| Глюкоза | 6,8 ммоль/л |
| АЛТ | 25 ЕД/л |
| АСТ | 18 ЕД/л |
| Амилаза | 18 ЕД/л |
| Билирубин | 11 мкмоль/л |
| Общий белок | 61 г/л |
| Калий | 4,2 ммоль/л |
| Натрий | 136 ммоль/л |
| Креатинин | 55 мкмоль/л |
| Фибриноген | 3 г |
| АЧТВ | 25 сек |
| МНО | 1,08 |
Результаты определения уровня
Билирубина
11 мкмоль/л
Результаты обследования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гликированного гемоглобина
- гликированного гемоглобина
При сахарном диабете необходимо определять:
степень компенсации углеводного обмена – гликемия (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – А), ацетонурия (уровень убедительности рекомендаций IIb, уровень достоверности доказательств – С), при возможности – кетонемия (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств - A); HbA1с перед плановыми операциями, если он не был определён в предыдущие 3 месяца, гликемический профиль (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств - A);
Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим сахарным диабетом. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6 часов
- 6 часов
Профилактика аспирации:
* временные интервалы предоперационного голодания (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – А) [37, 38]: 2 и более часа для прозрачной жидкости (вода, соки без мякоти, чай или кофе без молока); не менее 6 часов для легкой пищи, конфет, молока (включая молочные смеси) и непрозрачных жидкостей;
Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим сахарным диабетом. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ЭХО КГ с оценкой фракции выброса левого желудочка
- ЭХО КГ с оценкой фракции выброса левого желудочка
Рекомендуется у пациентов с ожирением диагностика хронической сердечной недостаточности.
Комментарии: Основные признаки сердечной недостаточности (сниженная переносимость физических нагрузок, одышка и отеки) обнаруживают у большинства пациентов с патологическим ожирением. На предоперационном этапе важно провести дифференциальную диагностику каждого из симптомов, исключив или подтвердив наличие сердечной недостаточности. Объективным методом, определяющим степень сердечной недостаточности, считают фракцию выброса левого желудочка, измеренную при эхокардиографии.
Периоперационное ведение больных с сопутствующим морбидным ожирением (второй пересмотр) Клинические рекомендации ФАР, 2016, с.9
Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим морбидным ожирением. Клинические рекомендации. 2018 год. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Раздел 2. Предоперационная оценка.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метфомина
- метфомина
Рекомендуется у пациентов с ожирением диагностика сахарного диабета.
Комментарии: Гипергликемия — независимый фактор риска послеоперационных осложнений. В периоперационный период следует стремиться к нормогликемии. Пероральные сахароснижающие препараты отменяют вечером накануне операции в связи с предоперационным голоданием. Следует сокращать дозы инсулина в период голодания и тщательно мониторировать уровень глюкозы. В периоперационный период подкожный путь введения препарата из-за нарушений абсорбции не оправдан. Оптимальный способ — внутривенное титрование простого инсулина.
Периоперационное ведение больных с сопутствующим морбидным ожирением (второй пересмотр) Клинические рекомендации ФАР, 2016, с.10
Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим морбидным ожирением. Клинические рекомендации. 2018 год. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Раздел 2 Предоперационная оценка.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
Для диагностики ожирения и определения его степени рекомендуется применять индекс массы тела.
Комментарии: диагноз ожирение устанавливается при уровне ИМТ >30 кг/м2, морбидное ожирение >40 кг/м2. С клинической точки зрения особое внимание следует уделять пациентам с абдоминальным типом патологического ожирения (ИМТ >40 кг/м2), что соответствует 3 классу по ASA.
Периоперационное ведение больных с сопутствующим морбидным ожирением (второй пересмотр) Клинические рекомендации ФАР, 2016, с.23
Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим морбидным ожирением. Клинические рекомендации. 2018 год. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Раздел 2 Предоперационная оценка.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обратное Тренделенбурга
- обратное Тренделенбурга
Перед индукцией рекомендуется укладывать пациента в положение на спине с поднятым головным концом или обратном положении Тренделенбурга для увеличения ФОЕ и улучшения оксигенации.
Комментарии: Необходимо уложить пациента таким образом, чтобы мысленно провести горизонтальную линию, соединяющую грудину и ухо пациента (так называемая позиция для ларингоскопии с поднятым головным концом — HELP-позиция), чего обычно достигают подкладыванием под спину и плечи больного подушек, одеял и полотенец. Такое положение улучшает условия интубации трахеи, упрощает масочную вентиляцию и ларингоскопию.
Периоперационное ведение больных с сопутствующим морбидным ожирением (второй пересмотр) Клинические рекомендации ФАР, 2016, с.11
Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим морбидным ожирением. Клинические рекомендации. 2018 год. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Раздел 3 Интраоперационное ведение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пропофол
- пропофол
Для анестезии у пациентов с ожирением рекомендуется пропофол или современные ингаляционные анестетики – севофлуран и десфлуран.
Комментарии: В современной анестезиологической практике пропофол стал препаратом выбора для вводного наркоза у пациентов с ожирением.
Периоперационное ведение больных с сопутствующим морбидным ожирением (второй пересмотр) Клинические рекомендации ФАР, 2016, с.13
Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим морбидным ожирением. Клинические рекомендации. 2018 год. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Раздел 3 Интраоперационное ведение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: десфлуран
- десфлуран
Для анестезии у пациентов с ожирением рекомендуется пропофол или современные ингаляционные анестетики – севофлуран и десфлуран.
Комментарии: Десфлуран приобрел популярность в бариатрической хирургии в связи с особо благоприятным профилем пробуждения. Анестезия десфлураном может оказаться более предпочтительной по сравнению с наркозом севофлураном, поскольку десфлуран практически не кумулирует независимо от продолжительности наркоза.
Периоперационное ведение больных с сопутствующим морбидным ожирением (второй пересмотр) Клинические рекомендации ФАР, 2016, с.13
Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим морбидным ожирением. Клинические рекомендации. 2018 год. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Раздел 3 Интраоперационное ведение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10
- 10
У пациентов с ожирением рекомендуется применение малых дыхательных объемов (менее 10 мл/кг ДМТ) и положительного конечно-экспираторного давления не менее 10 см вод. ст. во время искусственной вентиляции легких.
Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим морбидным ожирением. Клинические рекомендации. 2018 год. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Раздел 3. Интраоперационное ведение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выполнить декураризацию
- выполнить декураризацию
При наличии остаточной нейромышечной блокады рекомендовано использование декураризации под объективным контролем нервно-мышечной передачи с целевым значением TOF >0,9 (90%).
Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим морбидным ожирением. Клинические рекомендации. 2018 год. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Раздел 4. Ведение в послеоперационный период.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полусидя
- полусидя
Экстубацию пациентов с ожирением следует проводить после восстановления нервно-мышечной передачи в положении сидя или полусидя, сопровождая послеоперационный период методами профилактики послеоперационных легочных осложнений.
Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим морбидным ожирением. Клинические рекомендации. 2018 год. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Раздел 4. Ведение в послеоперационный период.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4
- 4
Для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты следует использовать антагонисты 5-НТ рецепторов в сочетании с 4 мг дексаметазона, увеличение дозы дексаметазона до 8 мг более эффективно, но несет риск гипергликемии
Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим сахарным диабетом. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)