Акушерство и гинекология - кейс 205 — задача № 205
Беременная 28 лет, срок беременности 11 недель. Обратилась на амбулаторный прием к акушеру-гинекологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Беременная 28 лет, срок беременности 11 недель. Обратилась на амбулаторный прием к акушеру-гинекологу.
Жалобы
Не предъявляет.
Анамнез заболевания
Данная беременность вторая. В 2012 г. развилась тяжелая преэклампсия на сроке 28 недель, ребенок 560 г, умер на 1-ые сутки после родоразрешения. Обследована, выявлено носительство полиморфизмов ингибитора активатора плазминогена (PAI) 4G4G, и бета цепи фибриногена (FGB) GA. Антифосфолипидные антитела отрицательные.
В послеродовом периоде был диагностирован флебит кубитальной вены.
Анамнез жизни
* Соматически здорова
* Гинекологические заболевания отрицает.
Акушерский анамнез:
* 2012г. - первая беременность, тяжелая преэклампсия, СЗРП в 28 нед.
* II-настоящая беременность, наступила самопроизвольно.
* Наследственность: не отягощена.
Объективный статус
* ИМТ 28 кг/м2.
* Неврологической симптоматики нет.
* Пульс 82, АД правая рука 110\80, левая рука 112\72.
* Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Молочные железы мягкие, соски не изменены. Живот не увеличен, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| *Параметр* | *Результат* | *Ед изм* | *Норма* |
| Лейкоциты / WBC | 11.76 | 109/L | 3,8 - 9,7 |
| Эритроциты / RBC | 4.38 | 1012/L | 3,8 - 4,7 |
| Гемоглобин / HGB | 125 | g/L | 117 - 145 |
| Гематокрит / HCT | 0.369 | L/L | 0,34 - 0,45 |
| Средний объём эритроцита / MCV | 84.2 | fL | 78 - 100 |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH | 28.5 | pg | 27 - 34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC | 33.9 | g/dL | 31 - 37 |
| Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD | 41.3 | fL | 35,1 - 46,3 |
| Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV | 13.6 | % | 11,5 - 14,5 |
| Тромбоциты / PLT | 225 | 109/L | 150 - 400 |
| Анизоцитоз тромбоцитов / PDW | 15.4 | fL | 5 - 30 |
| Средний объём тромбоцита / MPV | 11.9 | fL | 9,4 - 12,3 |
| Platelet-Large Cell Ratio / P-LCR | 37.9 | % | 13 - 43 |
| Тромбокрит / PCT | 0.23 | % | 0,1 - 0,4 |
| Незрел. гран. (отн) / IG% | 0.2 | % | 0 - 0,9 |
| Нейтрофилы (отн) / NEUT% | 81.6 | % | 42 - 75 |
| Лимфоциты (отн) / LYMPH% | 11.8 | % | 18 - 42 |
| Моноциты (отн) / MONO% | 5.6 | % | 2 - 11 |
| Эозинофилы (отн) / EO% | 0.7 | % | 0 - 5 |
| Базофилы (отн) / BASO% | 0.3 | % | 0 - 1 |
| Незрел. гран. (абс) / IG# | 0.02 | 109/L | 0 - 0,1 |
| Нейтрофилы (абс) / NEUT# | 9.60 | 109/L | 1,8 - 7,7 |
| Лимфоциты (абс) / LYMPH# | 1.39 | 109/L | 1 - 4 |
| Моноциты (абс) / MONO# | 0.66 | 109/L | 0,09 - 0,8 |
| Эозинофилы (абс) / EO# | 0.08 | 109/L | 0,03 - 0,45 |
| Базофилы (абс) / BASO# | 0.03 | 109/L | 0 - 0,15 |
Биохимический анализ крови
| *Параметр* | *Значение* | *Ед. измерения* | *Норма* |
| Общий белок | 41.1 | г/л | 62 - 83 |
| Глюкоза (в сыворотке) | 4.0 | ммоль/л | 3,9 - 6,4 |
| Мочевина | 4.0 | ммоль/л | 1,7 - 8,3 |
| Креатинин | 73.1 | мкмоль/л | 53 - 97 |
| Билирубин общий | 26.8 | мкмоль/л | 3,4 - 21 |
| Билирубин прямой | 17.9 | мкмоль/л | 0 - 5,5 |
| АЛТ | 30.2 | Ед/л | 0 - 40 |
| АСТ | 17.6 | Ед/л | 0 - 40 |
| Щелочная фосфотаза | 72.0 | Ед/л | 30 - 120 |
| ЛДГ | 179.2 | Ед/л | 207 - 414 |
Свертывающая система крови
| *Параметр* | *Значение* | *Норма* | *Ед.измерения* |
| Протромбиновое время по Квику | 12 | 11-15 | сек |
| МНО | 0,9 | 0,82-1,18 | |
| АЧТВ | 28 | 22,5-35,5 | сек |
| Протромбиновый индекс | 114 | 73-122 | % |
| Тромбиновое время | 17 | 14-21 | сек |
| Растворимые фибрин-мономерные комплексы | 0,6 | 0,355-0,479 | ЕД |
| Антитромбин III | 80 | 75,8-125,6 | % |
| Д-димер | 1180 | 250,10-500,55 | нг/мл |
Концентрация белка в суточной моче
| *Параметр* | *Значение* | *Ед. измерения* | *Норма* |
| Концентрация белка в моче | 0,0 | г/л | 0 - 0,2 |
Результаты обследования
Тромботические осложнения
*Заключение:* Риск развития тромбоэмболических осложнений низкий
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: свертывающей системы крови; клинического анализа крови; биохимического анализа крови
- свертывающей системы крови
(3) Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) - количество тромбоцитов, время свертывания, время кровотечения, агрегация тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время (далее - АЧТВ), фибриноген, определение протромбинового (тромбопластинового) времени.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".
(1) - клинического анализа крови
Базовый спектр обследования беременных женщин:
(1) Общий (клинический) анализ крови развернутый.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".
(1) - биохимического анализа крови
(2) Анализ крови биохимический (общетерапевтический): общий белок, мочевина, креатинин, общий билирубин, прямой билирубин, аланин-трансаминаза (далее - АЛТ), аспартат-трансаминаза (далее - ACT), глюкоза, (при ожирении, отеках, преэклампсии беременных, при заболеваниях щитовидной железы, сахарном диабете, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (далее - ИБС), церебро-васкулярных заболеваниях - триглицериды крови, липопротеины высокой плотности (далее - ЛПВП), липопротеины низкой плотности (далее - ЛПНП), общий холестерин.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тромботических осложнений
- тромботических осложнений
На этапе планирования беременности или на ранних сроках беременности всем женщинам следует рекомендовать документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО.
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокий риск развития преэклампсии в данную беременность
- высокий риск развития преэклампсии в данную беременность
Преэклампсия в анамнезе увеличивает риск развития преэклампсии в 7,19 (5,85−8,83)
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тромбогенный риск
- тромбогенный риск
В случае суммарно низкого тромбогенного риска пациентка в НМГ-профилактике не нуждается
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не оправдано, изменения коагулограммы не являются обоснованием
- не оправдано, изменения коагулограммы не являются обоснованием
Д-димер и другие традиционные показатели коагулограммы и их сдвиг в сторону так называемой «гиперкоагуляции» не упоминаются как основание для проведения фармакологической (гепарины) тромбопрофилактики
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацетилсалициловой кислоты с 12 недель беременности
- ацетилсалициловой кислоты с 12 недель беременности
Беременным группы высокого риска развития преэклампсии рекомендованы низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75-162 мг в сутки), начиная с 12 недель до родов, который способствует улучшению глубины плацентации и кровотока в спиральных артериях матки
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Среднепопуляционные полиморфизмы не влияют на риск тромбозов. В случае суммарно низкого тромбогенного риска пациентка в НМГ-профилактике не нуждается
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацетилсалициловая кислота
- ацетилсалициловая кислота
Беременным группы высокого риска развития преэклампсии рекомендованы низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75-162 мг в сутки), начиная с 12 недель до родов, который способствует улучшению глубины плацентации и кровотока в спиральных артериях матки
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не требуется, контроль показателей гемостаза не проводят
- не требуется, контроль показателей гемостаза не проводят
Беременным группы высокого риска развития преэклампсии рекомендованы низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75-162 мг в сутки), начиная с 12 недель до родов, который способствует улучшению глубины плацентации и кровотока в спиральных артериях матки
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в 2 раза выше, чем при плановом кесаревом сечении
- в 2 раза выше, чем при плановом кесаревом сечении
Родоразрешение путем экстренного кесарева сечения удваивает риск ВТЭО по сравнению с плановым кесаревым сечением. Таким образом, риск ВТЭО у женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения в экстренном порядке, в четыре раза превышает риск ВТЭО у женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути.
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокий риск тромбоэмболических осложнений
- высокий риск тромбоэмболических осложнений
Оценка риска ВТЭО во время родов и в послеродовом периоде (модифицированная) проводится на основании суммирования баллов, при наличии 3 и более баллов риск оценивается как высокий
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перемежающейся пневмокомпрессии и низкомолекулярных гепаринов
- перемежающейся пневмокомпрессии и низкомолекулярных гепаринов
Высокий и очень высокий риск (более 3 и > баллов) требует - перемежающаяся пневмокомпрессия (ППК), низкомолекулярные гепарины (НМГ) в в течение 6 недель после родов).
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6 недель
- 6 недель
Высокий и очень высокий риск (более 3 и > баллов) требует - перемежающаяся пневмокомпрессия (ППК), низкомолекулярные гепарины (НМГ) в в течение 6 недель после родов).
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)